隨著DIP改革在全國開展，不少醫院管理者發現，改革之下的醫院按照之前的管理方法來管行不通了。老方法不僅無法體現醫護價值，甚至還會起到阻礙醫院發展的效果，最直觀體現就是醫院虧了，醫生也不滿意。該怎麽轉變管理方式，將醫院引上DIP發展的正路？在近日召開的第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會上，湖南省衛生改革與發展研究中心研究員汪榮華給出了她的建議： 將DIP的改革壓力留在院級管理層。
一、理解政策找準定位
在支付方式改革過程中，醫院管理層要承擔哪些具體工作？目前可能很多醫院的做法是把改革壓力直接轉嫁給臨床一線的醫生。這是非常危險的。
支付方式改革改變了原來按專案付費下多開檢查、多用藥、多住院就能多收益的情況，現在大家需要形成一個共識：合理診療，節約成本，良性發展。所以 臨床醫生的工作是合理診療，而管理層應該幹的，是如何更好幫助臨床醫生合理診療。 這個共識是需要醫院的全體管理者都要達成，如果有管理者不以為然甚至陰奉陽違，對於臨床一線的醫生來說就很難開展工作，更遑論合理診療，最後的結果只有和改革目標相悖，不適應改革潮流，對醫院造成損失。
管理者需要正確理解幾個支付方式改革的關鍵詞：
1.區域點數法總額預算。 說到總額預算，大家都能理解是分盤子，也都想要多分一點盤子。但是在區域點數法的情況下，如果點值越多，也意味著每個點數能兌換的錢越少，盤子越薄。所以有一些管理者還認為改革無法觸動根本，依然讓臨床醫生繼續原來的做法，只能出現虧損。目前還在這樣做的醫院，已經有很多吃到了虧損的結果。
2.疾病診斷+治療方式。 正確理解疾病診斷和治療方式，找對自己醫院的特色，以特色謀求發展。
3.異地就醫。 隨著異地就醫推進，患者流動性大大增強，如何留住患者，留住「客源」，還得落到醫療水平上，水平高，才能讓患者用腳投票選擇。
4.基金監管。 隨著資訊化水平的提升，醫保部門利用強大的大數據優勢，在基金監管中掌握了主動權。醫院要記住一點，在大數據面前，很多行為都能被看得一清二楚。有些醫生說自己做的診療是合理的，自己開的藥和檢查數量也「沒問題」，也有不合理診療的醫生狡辯說如果不這麽做病人可能會出現怎麽樣的後果，那誰來擔責；但是在大數據面前，所有人都近乎「裸奔」，反映在大數據上，在同醫院、同區域甚至是全國層面都能看到，同樣的病，別的醫生如何診療，如果醫生還在使用個人化診療方式，在醫保基金強監管的背景下，很難過關。
醫院管理者需要謹記，大家關起門來聲音應該是一致的，這不是醫保科一個科室的事，而是全醫院的事：院內行政職能部門的人員也應理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，這樣引導到臨床醫生，才是有效的。
二、明確定位績效導向
醫院怎麽發展？一定要找準自己的定位。
第一是差異化發展，不要和別人硬碰硬。 要找準核心競爭力，也就是著重收治的病種，人無我有、人有我優就很重要。各個醫院一定要結合自己服務的特點和服務的能力進行具體分析：本醫院的機會有哪些？威脅有哪些？優勢又有哪些？院級領導要結合外部環境分析院內各學科的人員、DC等特點，根據分析的情況，來有針對性地定位學科發展目標，打造重點學科，推出特色治療手段。
然後是明確科室價值。 對院級領導來說，一定不能把所有學科都當做掙錢的學科來培養。一定有一些學科有自己存在的意義和價值，對整個醫院的發展是十分必要的，但從直接經濟效益來看不是很好，比如一些戰略性的學科可能新技術新專案發展得好，或者有一些科室的疑難危重救治率很高，就應該承認其價值。用「不掙錢就是虧」的眼光來衡量科室價值並不合理。不直接創造經濟價值，並不意味著這個科室就在醫院裏低人一等，院級管理者應該做的，是明確每個科室的定位，找到其價值、認可其價值。
這意味著，院級管理層要轉變績效管理實施方案，不能將所有學科以經濟價值作為唯一價值， 要強調不同價值； 不能講支付方式的盈虧與一線醫生直接掛鉤， 要強調整體利益； 不能簡單粗暴地對一線醫生強調病種費用虧損，要強調合理診療；不能再以專案付費時的收減支/專案點值作為考核標準， 要強調多維度的績效。
比如，對於一些效益型的科室，可以評價其收入結構、服務人次、結余率、新老病人數；對於一些公益性的學科，可以評價其公益活動開展的次數、覆蓋的人數、科普文章數量；戰略性學科可以從科研能力、治愈率、病死率、並行癥發生率、新技術新專案等等方面來考量；輔助性學科可以評價等待時間、服務態度、診斷復合率等等。不能籠統地用CMI值等方式來硬考核不適用的科室。
在分類評價之後，可以根據各個學科的定位，從多維度考量績效價值：科室戰略價值體現長遠發展，工作負荷價值體現人力勞動，發展效益價值體現服務量和收益。按照這三個維度，從上到下評價每個學科的位置，如果有的科室戰略價值、工作符合價值和發展效益價值都很高，則理應在績效方面得分很高，名列前茅，在獎金方面兌現價值；如果有的學科戰略價值較高，工作符合也很高，但發展效益價值可能沒有那麽高，則應該考慮兌現兩方面的績效，不能只嘴上承認其價值，獎金還按照專案付費時期的老辦法給。以此類推。
獎金性績效薪金分配應堅持從實際出發， 遵循醫療行業特點，做到5個傾斜： 體現醫學領先和重點價值，體現重點崗位和高端技術崗位價值，體現高風險高強度服務價值，體現高技術含量價值，體現成本管控效益科室價值。
三、院級管理病種營運
如何做好院內的優勢病種，或者說重點學科的管理，首先要明確的是這是需要醫院資源傾斜、所有院級管理者和職能科室都要幫忙的事。院級層面需要從規範診療、人員和儀器器材配備、環境、宣傳等方面幫助科室做好營運；職能部門要結合院級對學科的期望和定位來進行管理。
病種營運分為三個方面：
一，規範診斷。 形成院內診斷、用藥、檢查等診療路徑的統一規範。目前對於很多醫院來講，同一個科室的幾個醫生如果對同一個病人進行治療，診療路徑差距都會很大，這樣會影響成組。診療路徑規範後，再抓服務規範，才能提升病人體驗感，最終透過優秀服務抓住病人。
二，病種分析。 透過大數據分析病種結構，針對優勢病種做營運。
三，流程協同。 臨床、職能各科室協同、全流程營運管理。
其次，院級管理層要學會病種分類。 醫院的病種可以按照這幾個方面來定位：戰略性病種——長期價值；價值性病種——經濟價值；優勢性病種——市場價值；平衡性病種——客戶價值；基礎性病種——拓展價值。
再次，院級管理層要學會管理病案首頁。
抓病種營運，一定離不開對於病案首頁的管理，臨床要寫對，職能部門要查準，領導要管準。還有編碼，病案管理人員要編對，醫生要看對，管理人員也要認對。費用環節，財務部門要認準費用，職能管理部門也要把握準費用。資訊部門要傳全資訊，管理人員也要學會正確分析這些資訊。
最後，院級管理層要學會對維度管理病種。 只關註單一的指標，容易在管理上引起偏差，如CMI值的上升是以為技術水平提高，還是因為病種結構發生了變化？有可能CMI值的變化是因為一些病人被高編入組，提檔升級，因此要結合病種變化進行分析。樹立院級管理層的病種管理的意識，院級管理層、行政管理部門都應該學會以病種為單位的管理路徑，醫院的管理層到一線強調的是合理診療、合理用藥耗、合理收治入院。院級管理層要正確宣傳病種管理對病人、對醫院、對社會的意義，而不是用「你又虧了」來約束臨床一線的診療行為。
作者 | 楊梓
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 張雯卿
熱點文章
• 國家醫保局：最佳化醫保籌資結構 提升制度保障能力
• 醫保支付方式改革，將迎來關鍵時點
• 長護保險監管，還需重視細節
