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脓毒症是一个全球性的公共卫生问题，其特点是发病率和死亡率高，可造成重大的经济负担。目前脓毒症的定义是在第三次国际共识中提出的，即宿主对感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍。由于先前存在并存疾病，免疫功能受损，肌肉减少，以及与衰老、营养不良和多药相关的生理储备减少等原因，老年人群更容易发生脓毒症。老年脓毒症患者的管理面临着更大的挑战，需要全面了解易感因素，并对诊断感染和评估突然恶化为脓毒症的风险高度存疑。
脓毒症的感染来源
脓毒症可由各种感染性病原体引起，包括细菌、病毒和真菌。感染在老年人群中更为普遍，与住院率和死亡率增加有关，特别是在85岁以上人群中。下呼吸道和尿路感染（UTIs）在社区和卫生保健相关感染（HAI）中占主导地位。
肺炎是一种严重的呼吸道感染，肺部超声和CT扫描可辅助诊断，对于免疫功能低下和危重患者，则建议使用支气管镜和支气管肺泡灌洗术（BAL）。吸入性肺炎的死亡率较高，常见于老年人，特别是在吞咽功能受损、插管或全身麻醉术后阶段。常见的微生物病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌。如果老年患者口腔健康状况不佳，还应考虑厌氧微生物。在 HAI 中，涉及的病原体主要是革兰氏阴性菌（多数为耐多药病原体）。
由于症状重叠、无症状细菌尿（ASB）的存在以及难以获得未受污染的尿液，尿路感染的诊断具有挑战性。大约 15%-50% 的 80岁及以上患者存在ASB，而超过 50% 的ASB是不需要进行抗生素治疗的。在尿脓毒症中，大肠杆菌是最常见的微生物病原体，但导管相关感染是多微生物感染，包括变形杆菌、克雷伯氏菌、粪肠杆菌和假单胞菌。
老年人群常见血行感染（BSIs）且通常具有致命性，老年人群面临的革兰氏阴性菌感染、尿源感染和抗微生物药物耐药性风险增加，通常与卫生保健有关。耐多药微生物感染可导致治疗失败，移除不必要的导尿管可减少很大一部分BSIs。
皮肤及软组织感染（SSTIs）在老年人群中普遍存在，可表现为轻微感染到致命性疾病。在这一人群中，与 SSTIs 相关的常见病原体包括链球菌、葡萄球菌和铜绿假单胞菌。筛查与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关的危险因素至关重要。
医院获得性感染（HAIs）给老年人群带来严重的健康风险，导致住院时间延长、抗生素治疗时间延长、高死亡率和更高的医疗成本。在65岁及以上的患者中，约1/3死于HAIs。
老年脓毒症管理的注意事项
老年脓毒症/脓毒性休克的治疗应遵循拯救脓毒运动（SSC）国际指南，还要特别注意以下事项：
经验性抗生素治疗应考虑常见病原体及其对抗菌药物的易感性和耐药模式。在老年人群中，由于频繁的医疗保健暴露，需要注意耐多药微生物感染的风险。此外，由于年龄相关的变化、免疫状态受损、导管使用、长期使用抗生素以及皮质类固醇和化疗等治疗，老年人面临真菌感染的风险增加。
由于合并症、药物药代动力学（PK）和药效学(PD)、多重用药和药物相互作用风险等因素，抗生素的选择和给药具有挑战。随着年龄的增长，体内水分百分比的降低使亲水性药物（如β-内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类、唑类）的分布容积减小，导致血药浓度增加较快。而脂肪组织的相对增加提高了亲脂性药物（如大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物）的分布容积体积，导致药物半衰期延长和组织浓度降低。与年龄相关的肝脏和肾脏功能衰退也会影响药物的半衰期和消除。在肾功能降低的情况下，抗生素的调整包括考虑细菌杀灭类型，对于浓度依赖性抗生素，增加给药间隔以防过量；对于时间依赖性药物，在保持间隔的同时应减少剂量。还需要注意的是，老年患者胃排空延迟、内脏血流减少和胃pH值改变等可影响口服药物的生物利用度。
在液体复苏和血流动力学支持中，考虑到合并症和年龄相关的自动调节变化，应谨慎进行液体管理。虽然指南建议目标平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg，但老年慢性高血压患者可能需要更高的MAP目标来预防急性肾损伤。老年患者的液体管理强调对液体反应性进行动态评估。灌注指标的定制化评估，包括精神状态、利尿、循环评估、脉搏、血压、毛细血管充盈和床旁超声心动图，对监测和治疗决策至关重要。此外，及时使用利尿剂进行去复苏也很重要。
贫血在老年人群中越来越常见，老年脓毒症患者理想的血红蛋白输血阈值不明确，可能与年轻患者不同。
疼痛、躁动和谵妄的个体化镇静方案、短效药物和非药物治疗明显改善成人重症患者的预后。
类固醇在脓毒症中的应用是一个有争议的话题，SSC指南建议，如果充分的液体复苏和血管活性药物治疗不能恢复血流动力学稳定性，或怀疑有肾上腺损伤，则静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d。当不再需要血管加压剂时，建议逐渐减少。在老年脓毒症患者中使用类固醇的决定应个体化，考虑患者的整体健康状况、合并症和脓毒症的具体情况。
血糖控制受损、血栓形成和应激性溃疡在老年人群中更为常见。因此，应监测血糖控制，如果检测到高血糖，应开始胰岛素治疗。考虑到肾功能和出血风险，以及应激性溃疡的预防，老年脓毒症患者推荐使用低分子肝素预防血栓栓塞。除了特异性脓毒症治疗外，多学科干预也至关重要。
参考资料：
2.Kumar NR, Balraj TA,et al.Multidrug-Resistant Sepsis: A Critical Healthcare Challenge. Antibiotics (Basel). 2024 Jan 4;13(1):46. doi: 10.3390/antibiotics13010046. PMID: 38247605;
