作者 | 陳曉利 鄧啟軍
單位 | 湘南學院附屬醫院檢驗醫學中心
01
前 言
May-Hegglin畸形( May-Hegglin anomaly，MHA)是一種由非肌性肌球蛋白重鏈9基因（nonmuscle myosin heavy chain9, MYH9）突變引起的罕見的體染色體顯性遺傳性疾病[1-3]。MHA患者血小板計數變化範圍較大，出血可有可無，有出血傾向者，可伴有瘀傷、鼻出血和月經過多等癥狀，並表現出慢性穩定的巨血小板減少癥。血塗片中可見到三聯征：血小板減少、巨大血小板和顆粒球藍斑樣包涵體[4,5]。
02
案例經過
近日下午，臨檢組老師在稽核血常規報告時發現眼科某住院患者，其血常規結果顯示血小板結果異常減低，白血球及紅血球等其它各項指標均在正常參考範圍，即孤立性血小板減少， 儀器顯示PLT：66×109/L，LIS結果如圖1，已觸範我科血常規復檢規則。
圖1 血常規結果
當即檢視儀器結果顯示血小板直方圖異常（如圖2），血小板直方圖有齒狀峰及翹尾現象，正常血小板直方圖是一個偏態分布的單峰光滑曲線，通常在2~30fl範圍內，當標本存在巨大血小板、血小板聚集、小紅血球、紅血球碎片時，可出現翹尾、齒狀峰、峰未出現等。難道是血小板聚集？大血小板？
圖2 儀器檢測數據
患者病史：女，45歲，於外院行右眼網脫加矽油填充術後２年，現到我院復查，檢查見矽油液化，由我院門診收治入院，擬手術治療。近日無畏寒發熱，飲食睡眠可，大小便正常。既往無肝炎結核等傳染病史，無輸血及血制品輸註史，無外傷史，無藥物過敏史。入院完善相關檢查肝腎功能，凝血功能，術前四項，心電圖等檢查未見異常。既往門診檢查資料：缺。
03
案例分析
難道是EDTA抗凝劑誘導血小板假性減少？或ITP？帶著這些疑問，值班老師立即對該患者標本進行塗片及瑞氏－姬姆薩染色，顯微鏡下油鏡顯示：血小板大小不一，大血小板及巨大血小板易見，並且可見少數血小板有聚集現象（圖3），與儀器血小板直方圖及報警資訊相吻合。
註：1，大血小板；2，血小板聚集
圖3 血塗片異常血小板（×1000）
我們實驗室的血球儀血小板計數采用的方法學為電阻抗法，通俗理解就是按細胞體積大小來進行分類，此方法具有簡單、快速等優勢，但同時又有它的局限性，當患者標本出現大血小板、巨大血小板、血小板聚集、小紅血球、紅血球碎片等異常形態時，儀器會作出錯誤判讀。
於是我們采用估算方法對血小板進行校正[6]：選取紅血球平均分布且細胞間無重疊的區域計數10個油鏡視野下血小板總數，除以10即為每視野平均血小板數，乘以15得到血小板估測值(單位: 109/L )。該患者經校正後PLT 120×109/L。顯然，該患者之前儀器測的結果PLT 66×109/L及血小板直方圖齒狀峰、翹尾現象是由於大血小板、巨大血小板及血小板聚集幹擾所導致的PLT假性降低。
那麽這個患者只是一個單純的大血小板及巨大血小板引起的血小板假性減低嗎？在我們仔細閱片時竟意外發現：多數嗜中性球胞漿中含有1-2條類似杜勒小體樣藍色斑塊包涵體，除了嗜中性球，嗜酸性球胞漿中也可見到此藍色斑塊包涵體，此藍色斑塊包涵體多數呈條索狀新月形，也可見圓形，邊界清楚。（圖4）。
註：1，大血小板；2，嗜中性球中的藍色包涵體；3，嗜酸性球中的藍色包涵體
圖4 血塗片異常白血球（×1000）
難道該患者合並有感染？但是在這些嗜中性球胞漿中並未見伴有明顯顆粒增多、增粗及空泡樣變等毒性改變。隨即我們用血常規標本加做了超敏C反應蛋白，結果顯示正常範圍。
於是，我們馬上與主管醫師進行了臨床溝通，反饋的資訊是該患者一般狀態良好，沒有感染及出血表現，既然排除了感染，那麽現在該患者主要有三個重要資訊：血小板減少（假性減少）、巨大血小板以及嗜中性球胞漿出現類杜勒小體樣藍色斑塊狀包涵體，這不禁讓我們聯想到一種罕見遺傳性疾病May-Hegglin畸形。
我們下病房與患者床旁交談得知，該患者曾於多家醫院檢查血常規顯示血小板減少（具體數值多少，患者不太清楚，只知道血小板減少），並且其親屬中有多位兄妹也存在血小板減少，且均無明顯皮膚、內臟出血等臨床表現，那究竟是什麽原因會出現這種現象，患者就不得而知了。
到此，患者有血小板減少（假性減少）、 巨大血小板和顆粒球胞漿中含藍斑塊包涵體三聯征表現，再結合患者有陽性家族史，符合May-Hegglin畸形，那麽該患者基本可以確定是由MYH9基因引起血小板假性減少。我們為了明確診斷，建議患者進行外周血測序來確認MYH9基因突變情況，並建議其直系親屬進行外周血塗片檢查。
04
知識拓展
May-Hegglin畸形，在臨床上常常容易出現誤診、漏診甚至過度醫療，主要原因有May-Hegglin畸形，是一種罕見遺傳性疾病，易錯把May-Hegglin畸形中的藍斑包涵體誤認為感染引起的杜勒氏小體[7-9]。
兩者的主要鑒別點：杜勒小體形成時常常伴有中毒顆粒、空泡變性、核固縮等中毒表現，一般沒有巨大血小板的出現，當感染得到控制後小體就會消失。而May-Hegglin畸形，患者的藍斑包涵體是終身存在。血小板減少是May-Hegglin畸形患者在臨床上第一時間最容易被發現的指標，如果不仔細觀察血細胞塗片，常被誤診為免疫性血小板減少癥（ITP）等疾病而進行不良治療。
05
總 結
該患者及其親屬曾去過多家醫院做過血常規，原本可以行血常規塗片觀察細胞學檢查就能發現的病例，多次被遺漏，這次案例的發現，為患者及其親屬解決了數年來血小板不明原因減低的困惑，避免了患者及其家人因為血小板異常而過度醫療，同時也為患者及其下一代的健康具有同樣重要的意義。
透過這個案例，告訴我們在日常檢驗工作中，要註重血常規復檢制度，雖然目前血細胞分析儀自動化程度高，是一種非常好的過篩工具，但對於血細胞形態學檢查，顯微鏡檢查仍是金標準。我們平時要加強對專業知識的學習，尤其是一些罕見病的知識積累，利用細胞形態學在臨床檢驗診斷中的作用，緊密聯系臨床並及時溝通，積極發揮特殊形態學在一些疾病中的診斷價值，幫助臨床提高診治水平，更好地為群眾健康服務。
參考文獻
[1]艾奇,陳森.MYH9相關疾病的新進展[J].國際醫藥衛生導報,2019,25(11):1832- 1836.
[2]Safiullina, Svetlana, I,Evtugina, Natalia G,Andrianova, Izabella A,et al.A familial case of MYH9 gene mutation associated with multiple functional and structural platelet abnormalities[J].SCIENTIFIC REPORTS,2022,12(1).
[3]Ren, Pingping,Chen, Hongjun,Wang, Yucheng,et al.Case Report: Pathogenic MYH9 c.5797delC Mutation in a Patient With Apparent Thrombocytopenia and Nephropathy[J].FRONTIERS IN GENETICS,2021,12.
[4]周虎,徐佩佩,李夢娟,劉柳,丁冰潔,劉建平,趙慧芳,周可樹,宋永平.伴血小板減少MYH9相關性疾病一例並文獻復習[J].中華血液學雜誌,2020,41(4):334-335
[5]連曉強,劉小軍,郝冀洪.MYH9相關疾病基因型與表型相關性及治療策略的研究進展[J].疑難病雜誌,2020,19(4):428-432
[6]朱建鋒，張莉，王蓓麗，郭瑋，潘柏申.2種外周血塗片血小板估測方法的評價[J]。檢驗醫學，2015,30(10):1027-1029.
[7]張淑芳,張應愛,王順蘭,肖敬川,余平.非肌性肌球蛋白重鏈9基因相關疾病的研究進展[J].吉林大學學報（醫學版）,2009,35(3):574-578
[8]Taehoon Oh,Hyun Jung Seo,Kyu Taek Lee,et al.MYH9 nephropathy[J].KIDNEY RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE,2015,34(1):53-56.
[9]Mnica Furlano,Rosa Arlandis,Mara del Prado Venegas,et al.MYH9 Associated nephropathy[J].NEFROLOGIA (ENGLISH EDITION),2019,39(2):133-140.
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
