作者： 牛佳媛 大連醫科大學附屬第二醫院
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病例摘要
患者，男，87歲，身高178cm，體重54Kg，因「咳嗽、咳痰1天，咳血12小時」入院。自述於牙科診所補牙過程中出現嗆咳，疑似義齒嗆入氣道，出現咳嗽、咳痰，夜間加重並出現痰中帶血，血痰約200ml，呈鮮紅色。
患者於2010年行疝氣手術，否認其他病史，煙齡30年，平均每天吸煙10支，已戒12年；酒齡50年、平均每天飲酒1兩，已戒10年。
入院查體：T 36.1℃,P:84次/分，R：18次/分,BP：145/71mmHg,神誌清，雙肺呼吸音粗。
輔助檢查：
心電圖： 竇性心律，T波改變，心率：71。
心臟超聲： 主動脈瓣鈣化伴輕度反流，EF：60%。
胸部 C T ： 右肺下葉支氣管異物，雙肺多發小結節；雙肺支氣管炎、肺氣腫改變；雙肺下葉墜積性改變；左肺上葉舌段小片實變。
血常規： 白血球1.19×10^9/L，紅血球2.59×10^12/L，血小板31×10^9/L。
凝血常規： APTT:45.3s；PT：14.6s。
入院診斷： 1 . 支氣管異物， 2.三系減少， 3. 雙肺結節。
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麻醉過程
麻醉前準備：術前輸註輻照單采少白血球血小板2個治療量，備氣管插管器械。
麻醉監測：常規監測生命體征，開放外周靜脈通路，心率：85，血壓：105/54mmHg，SpO2:90%。
麻醉誘導：面罩吸氧5L/min，充分預充氧後，靜註阿芬太尼250ug+瑞馬唑侖5mg，患者睫毛反射消失後喉鏡暴露聲門，2%利多卡因5ml聲門及聲門下表麻。
麻醉復蘇：術程順利，僅用時3min將義齒取出，後靜註氟馬西尼0.5mg，患者立即清醒，於PACU觀察30min後安返病房。
支氣管鏡下術野 取出義齒
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回顧討論
（ 1）氣道異物 是指所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下呼吸徑路上的異物存留。
按所處解剖位置分類：
鼻腔異物
聲門上（聲門周圍）異物
聲門下及氣管異物
支氣管異物
按化學性質分類：
有機類異物
無機類異物
按異物來源分類：
內源性異物
外源性異物
醫源性異物
（ 2）病理生理學
直接損傷：機械損傷（黏膜損傷、出血等）和機械阻塞
間接損傷：存留異物導致炎癥反應、感染、肉芽形成等
氣道異物引起的閥門效應
（ 3）病程分期：
異物進入期
安靜期
刺激期或炎癥期
並行癥期
（ 4）診斷要點
異物吸入史是最重要的診斷依據。
影像學檢查診斷。
支氣管鏡檢查。
（ 5）麻醉要點
麻醉前： 評估患者狀態，本例患者無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，一般情況比較平穩，呼吸科醫生透過病史、癥狀、體征、影像學檢查綜合評估擬於支氣管鏡下取出異物，備硬鏡器械。考慮患者高齡、心肺功能狀態、精神狀態選擇中度-深度鎮靜方案，備氣管插管。
麻醉方案： 考慮患者高齡，盡量采取呼吸抑制作用輕、迴圈影響小、術後蘇醒恢復快的藥物，綜合考慮采用阿芬太尼5μg/kg+瑞馬唑侖5mg緩慢靜推進行誘導，若術中需要，單次追加瑞馬唑侖3-5mg，達到鎮靜深度後行2%利多卡因5ml聲門及聲門下表麻，操作結束後給予氟馬西尼0.5mg進行復蘇。
深度鎮靜通常結合套用右美托咪定0.2-1.0μg/kg於10至15分鐘內靜脈泵註，但可能導致老年患者延緩蘇醒；新型靜脈麻醉藥瑞馬唑侖起效和失效迅速，對呼吸及心血管系統抑制作用較輕，用於老年患者支氣管鏡檢查的鎮靜具有明顯優勢。已有文獻或指南推薦對成年患者使用相對高劑量（超過0.07 mg/kg）的咪達唑侖聯合低劑量（10μg/kg）的阿芬太尼，鑒於本例患者高齡，采取5μg/kg進行誘導，由於操作時間較短，未需要進一步追加劑量。若采用硬鏡方式進行異物取出，建議實施全身麻醉，可考慮使用適量肌松藥，以協助硬質氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導管置入，尤其是進行損傷風險較大或需要精細定位的操作（如雷射治療、經支氣管鏡超聲定位針吸活檢術、電磁導航支氣管鏡檢查等）時，要求保持患者無體動，以避免氣道穿孔等並行癥的發生。
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總結
氣道異物取出術鎮靜/麻醉的難點在於麻醉醫生和操作醫生共用一個狹小的氣道，麻醉要保證充分的通氣和氧合，維持足夠的麻醉深度，還需要爭取平穩快速的蘇醒過程。目前尚沒有一種完美的麻醉方法可以適用於所有患者，麻醉醫生要透過麻醉前評估選擇合適的麻醉藥物和通氣方式，並根據術中情況靈活應變，還要對術中可能發生的危急事件做好應對準備。
END
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