肝癌已成為全球臨床常見的惡性腫瘤性疾病，肝癌的手術治療仍然是大部份早期肝癌病人最有效的外科治療手段，如今肝癌的外科手術方式逐漸微創化，由傳統的開放式肝切除手術逐漸轉變為腹腔鏡肝切除手術。
控制術中出血是肝臟手術的核心技術，也是提高肝臟手術效率、降低手術風險的重要方式。 近年來，多項降低中心靜脈壓的方法被提出 。因此，該文在前期的基礎上，總結了肝下下靜脈部份阻斷技術的套用價值以及實施難點等。
肝癌的概述中國是B肝大國，原發性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎等存在相關性 ，從慢性病毒性肝炎逐漸肝纖維化發展成肝硬化，再由肝硬化逐漸發展成肝癌。
近年來，C型肝炎病毒患者的感染率逐漸上升，也成為肝癌的高危人群，且男性比例高於女性， 隨著城鄉經濟發展的差異性，農村人口肝癌的發病率均高於城市人口 ，但近年來，城市居民肝癌的發病率逐漸呈上升趨勢。
原發性肝癌表示肝內膽管上皮細胞、肝臟細胞出現惡性腫瘤，發病率較高，且患者數量逐年升高。 目前肝癌已成為全球臨床常見的惡性腫瘤性疾病，具有較高的發病率，對患者的身體健康構成極大的威脅。
根據2021年中國腫瘤流行病學報告分析， 從位居惡性腫瘤的第5位上升為常見惡性腫瘤的第4位元，在消化道系統疾病中，死亡率在第2位 。因此肝癌的有效治療成為臨床的重點。
隨著醫療科學的發展，肝癌的治療方式多種多樣，包括手術治療、介入治療、靶向治療、免疫治療等各種方式然而肝癌的手術治療仍然是對大部份早期肝癌病人是最有效的外科治療手段。 早期的外科手術治療能夠有效改善患者的生存期及預後，提高患者的生活品質。
腹腔鏡下肝切除術的地位
近年來，隨著外科微創理念的不斷加深，腹腔鏡裝置不斷完善， 伴隨著外科臨床醫生的腹腔鏡技術不斷進步，如今肝癌的外科手術方式逐漸微創化 ，由傳統的開放式理念逐漸轉變為腹腔鏡理念。在腹腔鏡下完成肝切除術已經進入成熟階段。
1991年首次報道腹腔鏡下肝切除成功套用於肝腫瘤患者 ，隨著第1例腹腔鏡肝切除術的問世，中國相繼於1994年在國內首次報道腹腔鏡下肝切除術，並且取得了顯著的臨床療效。
腹腔鏡技術的問世，腹腔鏡肝切除技術取得革命性進步，標誌著腹腔鏡下肝切手術的時代已經來臨。學者調查了3145例接受肝切除的肝癌患者，並進行隨機對照分組，得出結論：接受腹腔鏡手術組對比傳統開放式手術組，腹腔鏡手術組出血量少、並行癥少。
據學者在2021年臨床工作中總計納入44例肝癌患者接受腹腔鏡下肝切除和44例肝癌患者接受開放式手術對比調查報告分析， 腹腔鏡組具有明顯優勢，主要體現在手術時間、住院時間、以及術後並行癥等均低於傳統開放式手術組。
並且在隨後的2年隨訪期間，兩組之間均無腫瘤復發，並且兩組總生存率無明顯區別。開放式手術對患者機體極易造成更大的損傷，腹腔鏡肝切除術能夠明顯減少損傷， 由此可見腹腔鏡下肝切除術是更加安全有效，並且較傳統開放式手術具有極大優勢。
腹腔鏡下肝切除術現已得到臨床醫療工作人員的肯定及支持 ，廣泛適用於臨床，可見腹腔鏡肝切除的地位不可撼動。
肝下下腔靜脈部份阻斷技術的操作方式及套用現狀
肝臟富含豐富的動脈及靜脈血管，肝切除術中出血是術後並行癥發生和患者死亡的重要原因之一， 術中大出血以及隨之而來的輸血均可對患者預後產生不利影響。
肝臟的生理學及形態學性質決定了肝切除的手術方式，在肝臟切除術中，盡管腹腔鏡技術相比開放式手術具有明顯減少出血的優勢， 肝切除術中出血是仍然是外科手術中的一大難題， 也是目前常見及嚴重的術後並行癥，延長患者的住院時間，加重患者的治療費用。
因此臨床外科學者不斷地在肝切除術後如何有效控制出血這類問題方面一直探索，嘗試在肝下下腔靜脈部份阻斷層面進行。 目前常用的出血控制外科技術包括全肝血流阻斷、肝下下腔靜脈阻斷等。
其中全肝血流阻斷⽅法能夠顯著減少斷肝過程中的出血 ，獲取肝斷面保持相對幹燥的手術視野，但血流動力學不穩定、患者身體耐受能力差，並且操作相對復雜，更需要高超的手術技術及術者果斷的處理方式。
相比全肝血流阻斷法，肝下下腔靜脈部份阻斷安全性較高。 肝下下腔靜脈阻斷操作方法為部份夾肝下下腔靜脈，同時按照阻斷15分鐘，松開鉗夾器，放松5分鐘的迴圈模式，並且在術者可以觀察到肝下下腔靜脈部份阻斷可將中心靜脈壓（CVP）降低至5cmpO。
同樣與常規的pringle手段降低CVP達到一致的效果。 並且術中也可透過改變患者體位，采取頭高腳低位，減少回心血量，從而降低中心靜脈壓。
日本學者在2004年首次透過鉗夾肝下下腔靜脈控制血管流出，與單純行pringle阻斷法進行對比分析， 在中心靜脈壓升高的情況下，鉗夾下腔靜脈能夠有效減少肝臟切除術中出血量 ，並且不依賴藥物及液體限制來減少出血量。
2011年表明，與透過液體限制來降低中心靜脈壓，進而減少肝靜脈術中肝靜脈的出血，肝下下腔靜脈阻斷能顯著降低CVP， 在減少術中出血的同時並未對患者的血流動力學造成不良的影響，該方法安全可行。
學者在2012年表明，相比LCVP技術，肝下下腔靜脈阻斷能夠顯著減少出血，對肝功能及腎功能無明顯影響，血流動力學改變較小； 肝硬變的程度與中心靜脈壓和肝後下腔靜脈壓保持正比例關系。
對比2008年表明， 斷肝過程中的出血量與中心靜脈壓在某種層面上沒有明顯的伴隨關系 。2017年學者表明，肝下腔靜脈部份阻斷可安全地降低中心靜脈壓，當肝實質橫斷處中心靜脈壓>5mmHg時，可減少出血量。
2018年中國學者在一項回顧性分析103例接受復雜肝切除手術患者中調查， 術中采取鉗夾肝下下腔靜脈聯合pringle阻斷法 ，得出相應結論：
采用肝下下腔靜脈阻斷組的患者術中有效保持血流動力學平穩， 減少肝斷面滲血，且對術後肝腎功能無明顯影響，認為肝下下腔靜脈阻斷方法安全可行 ，有利於提高肝切除術的效率，值得臨床廣泛開展。
2021年中國學者在一項回顧性分析68例作為肝下下腔靜脈部份阻斷組，余64例作為對照組分析， 術後肝腎功能無明顯異常，且肝下下腔靜脈部份阻斷能夠明顯降低術中中心靜脈壓 ，減少術中出血量，並且認為肝下下腔靜脈阻斷是安全有效的，值得臨床逐漸推廣。
分析原因主要是肝下下腔靜脈部份阻斷能夠透過在一定範圍內減少回心血流量，前負荷減少，肝靜脈篩孔塌陷，減少斷肝出血量。 在術中施行肝後下腔靜脈部份阻斷，可以發現患者術後並未發生重大並行癥，並且增加了手術安全性 ，同時多了一種出血控制方式的選擇。
肝下下腔靜脈部份阻斷技術實施的難點
部份學者仍然對肝下下腔靜脈部份阻斷存在較大爭議，認為僅僅只是減少肝切除出血量、術野清晰 ，但是患者不一定能夠從中獲取最大利益，甚至可能對患者的機體傷害可能更多。
認為減少肝切除術中出血可以采取多種措施，並不一定非要鉗夾肝下下腔靜脈來控制出血，所以部份學者仍然對肝下下腔靜脈部份阻斷技術持懷疑態度。 因此肝下下腔靜脈部份阻斷技術在臨床上並未能夠得到全方位開展。
肝下下腔靜脈部份阻斷可能是一個額外的手術步驟，在顯露肝後下腔靜脈操作過程中可能會對肝後下腔靜脈及腎靜脈造成副損傷。 若不損傷下腔靜脈及腎靜脈的前提下，建立肝後下腔靜脈的部份阻斷是安全的。 因此需要豐富腹腔鏡技術的外科手術醫生來實施。
建立肝後下腔靜脈的阻斷時機也需要進一步。 部份學者認為肝下下腔靜脈阻斷可能導致血液滯留血栓形成，嚴重時可能增加肺栓塞並行癥的風險率 。根據2021年EmrullahB學者的一項報告表明，對10年來接受肝切除術的患者進行了5項前瞻性試驗的綜合分析。
肝下下腔靜脈阻斷的患者與未行肝下下腔靜脈阻斷的患者進行比較。 505例患者中141例采用下腔靜脈阻斷，364例作為對照組分析，術後肺栓塞發生率、出血發生率、肝功能衰竭發生率無明顯差異。
雖然該項前瞻性表明不會增加肺栓塞風險率，但仍需要在進一步大規模人群中的調查來得以證實 。再其次關於目前國內外相關類似文獻均未提及肝下下腔靜脈阻斷的範圍，因此對肝下下腔靜脈部份阻斷範圍進行量化需要更進一步的。
原發性肝癌表示肝內膽管上皮細胞、肝臟細胞出現惡性腫瘤，發病率較高，且患者數量逐年升高。 原發性肝癌與肝硬化、肝炎等存在相關性，其中慢性肝炎病史患者約為33.33% 。原發性肝癌主要表現為肝大、肝區疼痛、黃疸等，隨著病情進展，惡性腫瘤出現全身轉移。
對患者的身體健康產生嚴重威脅。原發性肝癌患者的發展過程如下所示：由慢性肝炎發展為肝硬化， 而肝硬化發展成肝細胞癌，在早期無明顯癥狀，確診疾病時多為中晚期，增加治療難度，治愈率低，生存率低。
有關指出，2004—2018年中國原發性肝癌共死亡556241例，CMR（粗死亡率）為25.18/10萬，ASMR（年齡標準化死亡率）為17.98/10萬，原發性肝癌死亡率呈下降趨勢。 中國城市ASMR為15.56/10萬，農村ASMR為19.29/10萬。
因地區存在經濟情況及醫療水平差異性，可見肝癌患者主要聚集於農村地區。 2021年中國腫瘤流行病學報告分析，從位居惡性腫瘤的第5位上升為常見惡性腫瘤的第4位元 ，在消化道系統疾病中，死亡率在第2位。
但隨著醫療技術的不斷進步，患者的健康意識不斷增強 ，肝癌總體死亡率呈下降趨勢，有利於推動落實並達成【「健康中國2030」規劃綱要】中總體癌癥5年生存率提高15%的目標。
肝切除手術在肝癌治療中的地位當前， 臨床在治療肝癌患者時多采用手術治療、介入治療、化療、放療等 ，均具有各自的適用範圍，治療效果顯著。
介入治療包括目前所知的肝動脈化療栓塞術 （TACE）治療以及肝動脈灌註化療（HAIC），同時也得到了許多外科醫生治療的肯定。
但是肝切除術仍然是肝癌常用治療方式，從第1例肝切除術到現如今，已經具有100多年的悠久歷史，數據表明， 肝切除術患者五年生存率約為26.12%-50.32% 。對於CNLC分期≤Ⅱb期患者獲得長期良好預後需要依靠外科手術治療。
隨著多種手段治療技術的發展與探究，肝切除術在肝癌治療中的地位日益顯著。肝切除術中始終要保持兩個基本原則，即徹底性與安全性， 在手術過程當中，需要徹底切除腫瘤，保證手術切緣無腫瘤殘余。
術前透過肝臟體積、肝功能的評估，需要手術當中保留肝功能較好且有足夠肝體積的肝臟組織 ，旨在減少術後並行癥，如肝功能衰竭、出血、膽漏等相關並行癥，能夠有效較低死亡率，促進病人快速康復。
綜上所述， 近年來越來越多的文獻表明肝下下腔靜脈部份阻斷技術在腹腔鏡肝切除術中透過一定範圍內減少回心血流量 ，前負荷減少，肝靜脈篩孔塌陷，減少斷肝出血量。
有效地減少其術後並行癥的發生率，縮短患者的住院時間，加速患者的康復時間。但是肝下下靜脈部份阻斷精確範圍尚未得到量化，故未來努力的方向應該進一步明確阻斷範圍，切實提高患者術中獲益。
