頸椎後縱韌帶骨化癥（COPLL）的外科治療方式中，手術入路的選擇一直是備受關註的核心問題。日本厚生勞動省脊柱韌帶骨化調查委員會提出基於X線的分型和日本專家提出的K線分型，雖被廣泛套用，但在解決上述問題上，這些系統也表現出各自的局限性。
上海長征醫院史建剛教授團隊在針對該疾病的研究中，創新研發出ACAF技術，COPLL的外科治療術式選擇又隨之發生變化。為指導COPLL手術入路和各入路不同技術的選擇，史建剛教授團隊在進行大量文獻和臨床研究基礎上，創新提出了頸椎後縱韌帶骨化癥的臨床分型，並在國際脊柱外科權威雜誌【Spine】上發表了題為「A Clinical classification of Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament to Guide Surgical Strategy」的臨床論著。本文將分享在 COPLL臨床分型問題上提出的長征方案 。
分型思路
目前COPLL最常使用的分型是日本厚生勞動省脊柱韌帶骨化調查委員會基於頸椎X線的分型（節段型、連續型、混合型、局竈型），該分型描述了骨化物的形態特征，不同分型與患者癥狀、預後等相關性較差，尤其無法對手術方式的選擇提供指導，因此臨床套用並不廣泛，大多是臨床論文需要對骨化物進行分類時采用。
K線也是由日本學者提出的分型方法，K線（-）的患者往往提示後路手術效果不佳，因此一定程度上為前後路手術的選擇提供了指導。然而，該分型不能為具體的前路手術策略提供參考，並且近年的部份研究結果也對K線分型的有效性提出質疑：K線（-）的患者前後路術後隨訪並不存在統計學差異。由此，史建剛教授團隊研究的COPLL新的臨床分型應運而生。
結合臨床經驗表明，COPLL在制定手術方案時的最核心的影響因素有兩個：骨化物的長度與厚度。盡管前後路手術方式的選擇有爭議，但COPLL外科治療效果方面仍存在一定共識：對於骨化物範圍小於3個椎體、椎管侵占率（Occupying Rate, OR）大於60%的病例，前路手術的神經功能恢復優於後路。當骨化物範圍超過3個椎體時，傳統前路方法（如ACCF）存在頸椎重建困難，通常采用後路手術的方式，其中又以後路單開門椎板成形術最具有優勢。當然，前後路聯合也是一種可行的方法，但創傷和風險均較大，臨床選擇更為慎重。ACAF的出現彌補了傳統前路術式的短板，使得超過3個椎體、高位骨化前路直接減壓成為可能，為COPLL手術方式的選擇帶來新的思路。
基於上述思考，新的臨床分型在設計時優先考慮兩個維度的內容（圖1）：
① 骨化物長度 ，根據骨化物累及的範圍，由短到長依次分為：
局竈型（Focal type），骨化物位於1個椎體或椎間盤後方；
短型（Short- sequential type），骨化物範圍不超過3個椎體；
長型（Long- sequential type），骨化物範圍超過3個椎體；
此處需要與日本厚生勞動省的分型進行區分，這裏我們僅關註骨化物累及的椎體數量，而不論骨化物的具體形態；
② 骨化物厚度 ：根據OR值，將每一個分型再分為兩個亞型，亞型1為OR＜60%，亞型2為OR≥60%。
圖1 COPLL臨床分型設計維度
此外，還有兩種特殊情況的骨化物需要單獨標記、說明（圖2）：
①骨化物累及C2水平，傳統手術策略往往采用後路，對高位、C2侵占率高的患者只能透過間接減壓的方式進行手術，近年基於ACAF手術的「shelter技術」為C2水平的骨化提供了一種前路直接減壓的方案，臨床效果滿意；因此，將骨化物範圍累及C2水平的定義為高型（High type），並進一步根據亞型推薦手術方案。
②超長節段骨化，且兩段骨化物的間隔超過1個椎體，定義為混合型（Mixed type），該型別可將其視為兩個單獨骨化、並分別進行相應的手術方式選擇。
圖2 COPLL臨床分型設計維度（含特殊型別）
COPLL臨床分型的提出
COPLL總體分為五種型別（圖3）：
①局竈型，或F型，骨化物位於1個椎體或椎間盤後方；
②短型，或S型，骨化物範圍不超過3個椎體；
③長型，或L型，骨化物範圍超過3個椎體；
④高型，或H型，骨化物範圍累及C2水平，需要註意的是該型具有優先級，例如，累及C2且長度超過3個椎體的骨化定義為高型；
⑤混合型，或M型，不連續的兩段（及以上）骨化，且相鄰骨化物的間隔超過1個椎體。
此外，還可根據壓迫最嚴重節段的OR值分為兩個亞型：
亞型1為OR＜60%，亞型2為OR≥60%。
圖3 COPLL臨床分型
對於局竈型和短型的病例，前路是理想的手術方式，然而進一步具體前路方式（ACDF、ACCF、ACAF）的制定需要根據骨化物的形態特征進行選擇。對於長型和高型的病例，手術方式需要在後路與ACAF之間進行選擇。一般而言，1型建議采用後路（首選單開門椎板成形術），2型建議首選ACAF技術。具體手術方式的推薦需要進一步聯系骨化物形態，詳情見圖4-圖7。
圖4 COPLL臨床分型——F型及手術方式選擇
圖5 COPLL臨床分型——S型及手術方式選擇
圖6 COPLL臨床分型——L型及手術方式選擇
圖7 COPLL臨床分型——H型及手術方式選擇
COPLL臨床分型的驗證
為評估新的臨床分型的信效度，史建剛教授團隊召集了脊柱外科與影像科相關專家，獨立按照該臨床分型對病例進行歸類；每人間隔24小時以上進行第二輪的分型操作，最終分型結果的判定由相關專家進行討論後確定。對連續1000例診斷為頸椎後縱韌帶骨化癥的病例進行分型後發現，該分型組間及組內的Cohen’s kappa系數均超過0.81，這一分型系統在信度方面具有優秀的表現。
在對1000例病例進行統計後發現，長型是最常見的型別（33.5%），而高型（26.8%）和短型（24.7%）次之。可見，高型並不是少見的型別，除了亞型2因為存在脊髓嚴重受壓、建議選擇ACAF手術外，亞型1中部份病例在C2水平存在顯著壓迫（磁共振矢狀面腦脊液帶不連續），此類患者也建議選擇ACAF手術，以獲得更加滿意的神經恢復效果。
為了更好地說明高型患者手術方式的選擇，在此我們列舉三個典型病例：
第一個病例（圖8）最狹窄處OR不足60%，且C2後方腦脊液帶連續，其分型為pA，後路手術及ACAF均可，從縮短手術時間、降低手術難度和風險的角度出發，該病例選擇了後路方式，術後即刻及隨訪時均獲得滿意效果。
圖8 「高型」典型病例——pA亞型
第二個病例（圖9）最狹窄處OR不足60%，但C2後方腦脊液帶不連續，其分型為pB，因此我們選擇了ACAF手術，術後影像學檢查提示減壓滿意，脊髓前方腦脊液帶完全恢復，患者獲得滿意的神經功能恢復。
圖9 「高型」典型病例——pB亞型
第三個（圖10）是翻修的病例，患者第一次手術後精神官能症狀無任何改善，盡管術前的影像學資料已經遺失，入院檢查發現，後路減壓後OR值仍超過60%，該病例歸類為pA，建議選擇ACAF手術，術後影像學檢查提示椎管顯著擴大、腦脊液帶恢復，術後即刻JOA評分即由9分改善為14分。
圖10 「高型」典型病例——pA亞型
史建剛教授團隊提出的臨床分型對COPLL手術方式選擇提供了長征方案，該分型系統對COPLL臨床診療的指導作用有待進一步證實和完善。
文獻來源：
Sun X, Li F, Zhao B, Zhang B, Sun K, Sun J, Xu X, Wang Y, Shi J. A Clinical classification of Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament to Guide Surgical Strategy. Spine (Phila Pa 1976). 2023 Nov 20. doi: 10.1097/BRS.0000000000004878. Epub ahead of print. PMID: 37982704.
作者簡介
史建剛
主任醫師、教授、博士研究生導師，上海長征醫院骨科副主任、頸腰椎病區主任；
中國醫藥教育協會骨科專業委員會候任主任委員兼脊柱分會主任委員，中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組委員，中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會常務委員；
嚴重脊柱後縱韌帶骨化癥ACAF技術和脊髓栓系症候群CAPSULE技術創始人，提出並建立了脊髓原位減壓理論、腰骶神經弓弦病理論體系；
上海市「領軍人才」、上海市衛生系統「新百人」；承擔國家自然科學基金5項、軍隊課題14項、上海市課題4項，其中包括全軍「十二五」「十三五」重點課題2項，上海申康醫院發展多中心臨床研究重大專項1項；發表SCI論文100余篇，主編出版專著9部，授權專利30余項；曾獲個人三等功2次，享受全軍優秀科技人才崗位津貼，2012年獲軍隊院校育才獎銀獎；2012年獲國家教育部科學技術進步獎二等（第1完成人），2016年獲中國醫藥教育協會科學技術獎一等獎（第1完成人），2020年度獲得上海市科技進步一等獎（第1完成人）。
孫曉飛
上海長征醫院脊柱外科主治醫師、講師，外科學博士；
參與了ACAF系列技術體系的建立，相關解剖學、生物力學等研究結果發表在Spine、Eur Spine、J Neurosurg Spine等國際權威期刊；
以第一作者/通訊作者發表SCI論文20篇、核心期刊論文2篇，授權專利24項。
來源：上海長征醫院
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