昨天，張醫生的一位老朋友特意打來電話，因為張醫生為他和他的女兒介紹了一名非常優秀的內分泌醫生，他對這位醫生的診療非常滿意，想要請這位醫生吃飯。但是，張醫生最近比較忙，所以暫時拒絕了他。
細心的朋友們可能一下子就看出了端倪，張醫生的朋友和張醫生的年齡應該差不多，孩子也大不到哪去。他患上糖尿病，情有可原，他的女兒還那麽小，為什麽也要去看糖尿病呢？其實，在咱們中國，血糖異常的孩子並不少見，有的小朋友甚至早早就出現了並行癥。
更讓人感到擔心的是，即便是已經診斷為糖尿病的朋友，他們的血糖管理也不正規，並行癥的管理更是觸目驚心。還記得之前咱們聊過的下肢動脈粥樣硬化性病變嗎？我們以它為例，來看一看現實的情況。
統計數據表明：中國糖尿病合並下肢動脈粥樣硬化性病變病人的治療達標率較低，達到指南推薦的血糖、血壓和血脂控制目標的病人僅占 55.0%、28.2% 和 42.5% 。因此，對於下肢動脈粥樣硬化性病變，目前存在著知曉率低、治療率低、達標率低、致殘率高、死亡率高的狀況，從某種角度來看，下肢動脈粥樣硬化性病變也是被臨床醫護人員忽略的一個糖尿病並行癥 。
其實，對於 50 歲以上的糖尿病朋友來說，都應該常規進行下肢動脈粥樣硬化性病變的篩查。特別是伴有下肢動脈粥樣硬化性病變發病危險因素的，像合並心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程 5年以上的糖尿病病人，應該每年至少篩查1 次。 。對於有足潰瘍、壞疽的糖尿病病人，不論其年齡多大，都應該進行全面的動脈病變檢查及評估。
聊到這裏，有一個問題不知道朋友們想過沒有，醫生們是如何診斷這類並行癥的呢？糖尿病合並 下肢動脈粥樣硬化性病變的診斷依據包括3方面內容：
（1）符合糖尿病診斷，這是必須的前提，沒有這一點，這個診斷根本無法成立；
（2）具有下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現，這一點不是必要的，因為能夠表現出經典癥狀的朋友並不是很多，真正表現出癥狀的，大都是血管狹窄的非常嚴重了；
（3）超聲都卜勒、CT血管成像、磁共振血管成像和數位減影血管造影檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；當然，還有一個叫做「踝肱指數」的很重要的檢查，因為太過專業，在這裏就不和朋友們詳細解釋了。
聊完了診斷，咱們聊一下朋友們最為關心的治療問題，糖尿病合並下肢動脈粥樣硬化性病變的治療目的包括：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態。
說到這裏，就不得不提到糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的預防，這種規範化防治包括 3 個部份，即一級預防：防止或延緩下肢動脈粥樣硬化性病變的發生；二級預防：緩解癥狀，延緩下肢動脈粥樣硬化性病變的進展；三級預防：血運重建，降低截肢和心血管事件發生。看到這裏，聰明的朋友早就看出來了，這3類預防面對的病人，一級比一級重，下面咱們來詳細拆解一下。
糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的一級預防主要是指篩查糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變的高危因素，並掌握下肢動脈粥樣硬化性病變相關知識，及早糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重等。嚴格控制血糖、血壓、血脂，必要時，還需要口服抗血小板藥物。未雨綢繆比什麽都重要。
糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的二級預防是在一級預防的基礎上，對於有癥狀的下肢動脈粥樣硬化性病變朋友，使用小劑量阿司匹林，75~100 mg/d。對於足部皮膚完整的，但有缺血表現的朋友，需要進行運動康復鍛煉，最有效的運動為平板運動或走步，強度是達到引發間歇性跛行後休息，每次30~45min，每周至少 3次，時間至少持續 3~6個月 。
給予相應的抗血小板藥物 、他汀類藥物，普利類降壓藥，改善病人的下肢運動功能。對於間歇性跛行的朋友，除上述治療外，還需使用血管擴張藥物 。目前所用的血管擴張藥主要有前列地爾、貝前列腺素鈉、西洛他唑等。
由於多數有下肢動脈粥樣硬化性病變的糖尿病朋友往往合並周圍神經病變，這些朋友常缺乏下肢動脈粥樣硬化性病變的臨床癥狀，因此，對糖尿病病人常規進行下肢動脈粥樣硬化性病變篩查至關重要。對於已經發生下肢動脈粥樣硬化性病變的朋友，接受結構化教育可以改善患者的下肢運動功能，改善患者的身體狀況；心理幹預可以改善患者的步行行為，增加無痛性行走距離，提高的生活品質 。
糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的三級預防：主要針對慢性嚴重肢體缺血的朋友，嚴重肢體缺血的病人往往表現為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合，且具有極高的截肢和心血管死亡風險，血管病變主要是股動脈和腘動脈閉塞。
根據缺血持續時間分為急性（≤2 周）和慢性（>2 周），以慢性更為常見。由於嚴重肢體缺血病人血管重建術後3年累積截肢或死亡率高達48.8%，遠高於間歇性跛行患者的12.9%，因此，其臨床治療目標包括降低心血管事件發生及死亡率，緩解肢體疼痛、促進潰瘍愈合、保肢及改善生活品質。
在內科保守治療無效時，需行各種血管重建手術，包括外科手術治療和血管腔內治療，可大大降低截肢率，改善生活品質。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和（或）自體血管旁路術等。
血管腔內治療就是平時所說的介入支架手術，具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優點，是目前下肢動脈粥樣硬化性病變的首選治療方法。特別適用於高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的下肢動脈粥樣硬化性病變患者 。
但朋友們需要註意的時，此類手術需要使用對比劑，對比劑會加重腎臟負擔，存在發生對比劑相關性腎病的風險，朋友們都知道，糖尿病病人如果發展到下肢動脈粥樣硬化性病變的程度，腎臟功能多少都會有點問題，因此，在選擇此項治療時，需要關註腎臟問題。
最後是大多數朋友不喜歡接受的截肢手術，當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術。
下肢動脈粥樣硬化性病變的三級預防要求臨床上做到多學科協作，即首先由糖尿病專科醫師評估患病朋友的全身狀況，做到盡可能地降低心血管並行癥的發生；同時評估其血管條件，創造經皮血管腔內介入治療或外科手術治療條件。
血管外科和血管腔內介入治療醫師需要一起討論手術方式，做出術中和術後發生心血管事件的搶救預案，並且在手術成功後給予隨訪及藥物調整。只有這樣，才能最大限度地改善糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變病人的血運重建，減少截肢和死亡。在嚴重肢體缺血的朋友中，套用低分子肝素聯合阿司匹林能顯著降低患者血管腔內微創治療引起的血管閉塞或再狹窄。
今天的內容就聊到這裏，如果對您有幫助，請關註我，我會帶您了解國內最前沿的醫學知識，我是張醫生，下次再見。
