我們都知道，腎的基本功能包括調節水、電解質和酸堿平衡，分泌幾種神經介質、激素以及排除體內的代謝廢物。那麽透析患者，還能接受麻醉和手術嗎？
首先我們需要要了解腎損傷的分類和原因。只有做到知己知彼，我們的麻醉和手術才能更加的安全。腎損傷按損傷的時間長短分為急性腎損傷和慢性腎疾病。
急性腎損傷（AKI）是指數小時或幾天內的腎功能惡化，導致腎排泄含氮物質以及維持水、電解質平衡功能障礙。病人可能出現少尿（400ml/天）或者不出現少尿（尿量＞400ml/天）。
盡管近年來透析治療和重癥監護方面取得了重大發展，但是當急性腎損傷並行多器官功能障礙時，患者的病死率仍然是很高的。而急性腎損傷又分為腎前性、腎性、和腎後性。任何原因引起的含氮化合物（尿素氮和肌酐等）濃度的異常增高都被稱為氮質血癥，它是急性腎損傷的標誌。
急性腎損傷的原因包括：出血、創傷、藥物毒性、膿毒血癥、泌尿系結石等。尤其是高齡患者泌尿結石導致腎損傷與感染，病情進展很快。AKI的診斷主要依賴於我們的化驗檢查。它主要的並行癥影響神經系統（焦慮、撲鼻樣震顫、嗜睡、癲癇、多發神經性病變），心血管系統（高血壓、心衰、肺水腫、心律不整），血液系統（貧血、凝血功能障礙）、代謝紊亂（高鉀血癥、代謝性酸中毒）、消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腸梗阻）、感染等。
慢性腎損傷（CKD）是由多種疾病引發的持續性的，不可逆轉的腎衰退疾病。常見原因包括糖尿病、高血壓、腎臟疾病等。最終病人需要透析治療或接受腎移植手術。大多數患者是在常規檢查中被發現的。常見的臨床表現有電解質失衡、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、神經系統變化、心血管變化、腎性骨病、瘙癢癥等。
麻醉方式的選擇可以有局麻、神經阻滯、椎管內麻醉和全麻等。椎管內麻醉的選擇要慎重，因為很多透析病人存在凝血異常和體內殘存肝素的影響。具體的麻醉方式需要根據患者的手術方式不同而有所不同。
術前要對患者進行評估，包括患者的體格檢查、既往史、化驗檢查等，尤其要評估患者心肺功能，重視患者腎功能、電解質、有無貧血、凝血異常等。對患者血漿肌酐濃度的變化趨勢進行評估可以有效判斷患者的腎功能是否穩定。對患者血容量狀態的評估可以對比透析前後患者體重的變化、監測患者的生命體征和測量心房充盈壓來實作。有高血壓的透析患者手術當天要停用ACEI或ARBS類藥物，以防術中低血壓。糖尿病患者術前血糖要控制在正常範圍內。血鉀濃度要控制在5.5mmol/L以下。凝血功能障礙者可以考慮使用去氨加壓素等治療。
麻醉藥物的選擇包括阿片類、鎮靜睡眠類、肌松藥物（尤其是順阿曲庫銨）、吸入麻醉藥物、局部麻醉藥物等，都是可以安全套用於透析患者的，劑量上有的需要調整。一些腎毒性的消炎藥物要避免使用。液體管理方面我們重視，腎功能的損害縮小了液體不足和液體過剩之間的安全範圍。術中監測方面，可以根據需要選擇有創動脈壓監測和中心靜脈壓監測以及血氣分析等。
術後要給與病人充足的鎮痛，抗感染、抗血栓形成，爭取早日下床活動並給與透析治療。
總而言之，透析病人能否接受麻醉與手術要考慮病人的收益與風險程度，要由專業的醫生進行評估。
河北省黃驊市人民醫院 張秀月
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