2型糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）是一種進展緩慢的疾病，其患病率在全球範圍內呈上升趨勢。
研究表明，在過去的10年裏，T2DM的患病人數增加了62％，到2045年，這一數位會繼續上升，將達到6.3億人，隨之而來的更是社會與家庭的嚴重經濟負擔。 隨著T2DM發病率的升高，其常見的慢性合並癥——骨質疏松（Osteoporosis，OP）的患病人數也大大增加， 因此T2DM與OP的關系近年來受到臨床工作者的重視。
骨質疏松是因骨組織微結構被破壞，骨密度（Bonemineraldensity，BMD）降低， 引起骨代謝紊亂的一種疾病，往往伴隨著高致殘率和死亡率，影響人們的健康水平。根據病因的不同，OP可以分為原發性骨質疏松與繼發性骨質疏松。
糖尿病合並骨質疏松（DiabetesOsteopenia，DOP）屬於繼發性骨質疏松，被認為是T2DM的一個嚴重並行癥。目前，中國逐步加快的老齡化行程使DOP的防治形勢不容樂觀，社會負擔日益加重，同時由於DOP發病的影響因素非常復雜， 因此分析其相關因素並積極進行早期幹預迫在眉睫，這對及時預防骨折發生、提高DOP患者的生活品質意義重大。
同時也能為制定相關的防治策略提供理論基礎。祖國醫學未對「骨質疏松」作出明確的命名，但後世的醫家和學者將其歸為「筋痿」「骨痹」「骨枯」「骨痿」等範疇， 故DOP應屬於消渴合並骨痿範疇。其發病主要由先天稟賦不足，後天攝養失調所致。
其病機與肝脾腎、氣血津液執行密切相關。 精血相生，肝血虧損，筋脈失養；脾失運化，氣血生成不足，肌肉、筋肉無以調養，腎精亦乏源；腎虛精少，精不生髓，則骨枯髓減。 氣血津液是營養筋骨的物質基礎，消渴日久入絡，氣血執行受阻，導致血脈瘀滯，痰濕內蘊，引起關節、筋骨的疼痛，發為骨痿。
可以看出， 2型糖尿病合並骨質疏松癥是諸多因素綜合作用而發病。 2型糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）是一種以慢性高血糖和較高的胰島素抵抗水平為特點的代謝疾病。中國是患糖尿病人數最多的國家，近年來還在繼續增長。
早在半個多世紀之前2型糖尿病與骨質疏松的相關性就被認識，但直到最近十多年糖尿病合並骨質疏松（DiabetesOsteopenia，DOP）才被考慮為是糖尿病重要的並行癥之一。 據相關研究，DOP影響著全球近7500萬人，所以，DOP是嚴重且容易被忽視的並行癥。
基於這一龐大的患病人數，有必要做好相關預防和積極治療。 因此尋找DOP的危險因素，提高DOP高風險患者對疾病的認知以及降低疾病的發生率、延緩病情的進展刻不容緩。研究發現既往有吸煙史和飲酒史、女性絕經、病程長、低BMI、低WC、高HbA1c、低TG、低TC、低HDL-C、低Mg、低HGB、高MHR、合並DPN和DKD等因素與DOP的發生密切相關。
並且飲酒史、女性絕經、合並DKD是DOP發病的獨立危險因素，WC、Mg則是DOP的獨立保護因素。另外發現， DOP的主要中醫證型為肝腎虧虛證，主要兼證是瘀血阻絡證。研究結果表明，R組吸煙史比例大於T2DM組。
吸煙被認為是發生代謝性骨病的危險因素，香煙中含有的多種化學成分會危害人體健康，例如尼古丁、一氧化碳、鎘、亞硝胺。研究顯示，小劑量的鎘也會增加骨質疏松的風險。骨骼細胞由成骨細胞、破骨細胞和由成骨細胞衍生的骨細胞組成， 這三種細胞之間的交互作用，能夠維持骨吸收與骨形成的動態平衡，從而形成健康的骨穩態。
成骨細胞作為骨形成細胞，不僅在骨形成中起主導作用，還能夠調節破骨細胞分化，導致骨吸收。而吸煙能夠引起抗雌激素作用， 對成骨細胞的增殖、分化過程進行破壞，影響腸道鈣的吸收，影響骨代謝，導致骨量減少。
在破骨細胞存活、分化行程中，核因子受體活化劑-kB配體(receptoractivatorofNf-kB-ligand,RANKL)/骨保護素(osteoprotegerin,OPG)比值發揮著關鍵作用, 其被認為是維持骨量保證骨骼完整性的重要指標。
發現長期吸煙者的OPG生成受到顯著抑制，RANKL/OPG比率升高，這一比率意味著體內有更多分化作用的破骨細胞。透過實驗證實吸煙會使骨吸收標記物升高加快，並對老年男性吸煙者進行評估， 發現在未來10年其骨質疏松性骨折和髖部骨折的機率較高，進一步說明了吸煙會加快骨質遺失。
骨髓間充質幹細胞（bonemarrowmesenchymalstemcells，BMSCs）在DOP的開發中起重要作用， 發現煙霧萃取物透過幹擾TGF-β訊號通路，增加氧化應激，從而損害BMSCs的成骨作用而導致骨質疏松的風險。
從中醫理論分析，金水相生，吸煙日久損傷肺氣，長此以往，肺氣不足，津液不布，腎水失去濡養，造成骨骼結構的病變。 研究發現DOP組的病程大於T2DM組。這與國內分析DOP影響因素的Meta分析結果一致。
胰島素相對缺乏、血糖控制不佳是T2DM的特點。長期的高糖環境影響著身體各機能狀態的改變，尤其是成骨細胞的成長與分化， 並且在高糖狀態下，破骨細胞因子受體mRNA基因的表達水平會被上調。
隨著患病時間延長，高糖會引起高滲性利尿，從而促進副甲狀腺素（parathyroidhormone，PTH）的分泌，致使骨中的鈣流出， 最終BMD下降。骨代謝是在成骨細胞、破骨細胞和骨細胞的協調下，骨形成和骨吸收連續迴圈的過程。
如果不能及時控制好血糖，必然會導致糖脂代謝紊亂，患者的糖化、血脂水平得不到有效控制，最終影響骨代謝，導致骨量的減少。 有研究表明，成骨細胞對胰島素受體的表達是特異的，胰島素作用於其受體能夠促進骨骼形成。
因此，胰島素缺乏會破壞骨重塑過程中的平衡。透過比較368名T2DM患者，發現DOP組平均病程14.9年，明顯高於骨量減少組和普通T2DM組。 從中醫角度分析，消渴患者隨著病程年限的增長，腎虧病機尤為突出，腎陰虧損及陽致陰陽兩虛，精氣漸衰，骨骼失養。
所以T2DM患者首要目標是平穩控制血糖，減少隨著病程變長造成的損害。糖化血紅蛋白（GlycosylatedHemoglobinA1c，HbA1c）與血糖濃度呈正相關，測量時不易受應激狀態和近期飲食的影響， 是衡量患者4~8周平均血糖水平的金標準，也是預測T2DM慢性並行癥的風險指標。
HbAlc是微血管損害的重要因子，長期的高血糖使HbA1c水平增高，組織缺氧，出現微血管並行癥，骨血管分布受影響，使骨的重建發生改變。 高HbA1c條件下，鈣、磷、鎂等離子會隨著滲透性利尿流失，低濃度的鈣、磷、鎂會抑制骨礦物質吸收，進而影響骨代謝。
此外，葡萄糖能與脂質、蛋白等大分子物質反應生成其相應的糖基化產物（advancedglycationendproducts，AGEs）。 T2DM患者的AGEs含量隨病程發展逐漸積聚，AGEs能夠與細胞表面上的特異性受體結合，生成白介素和腫瘤壞死因子等炎癥因子沈積在骨膠原蛋白上，影響成骨細胞的分化，提高破骨細胞的活性。
本研究發現DOP組的HbA1c水平高於T2DM組，差異具有統計學意義。 一項基於大樣本人群的前瞻性佇列研究發現，相比血糖控制尚可的患者，血糖控制差的人群患骨折的風險更高。中國的一項研究在對HbA1c與BMD水平的相關性分析發現，DOP組HbA1c水平與股骨頸BMD呈負相關，並將8％的HbA1c值作為分界點。
發現DOP患者的股骨頸和全髖部BMD顯著低於對照組。 因此，早期控制好血糖可以降低DOP發生的風險，高水平的HbA1c患者應盡早進行BMD評估。 根據上述研究發現，DOP組的甘油三酯（Triglyceride，TG）水平低於T2DM組，R組的總膽固醇（TotalCholesterol，TC）、高密度脂蛋白（Highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）低於T2DM組；
以及女性DOP患者有較低的TG、TC水平。研究發現高水平HDL-C可作為預測骨量減少、骨質疏松甚至骨折的指標。 透過比較不同性別T2DM患者的血脂與骨質疏松的關系發現，男性的血脂水平與骨質疏松沒有相關性。
而女性因為在絕經期受體內雌激素水平的波動影響，雙股骨及腰椎1~4的BMD與TC呈負相關。 高膽固醇可抑制TGF-β/BMP2訊號通路，阻斷成骨細胞中Runx2、Alpl等蛋白表達，從而抑制成骨細胞分化。動物實驗表明在高膽固醇飲食餵養下，小鼠BMD與血清成骨標誌物如堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）和OCN濃度明顯降低。
而骨吸收標誌物CTX-I水平升高，說明高膽固醇增加骨質疏松的風險。這與本研究結果不同，可能與服用降脂藥情況、未校正年齡和BMI、既往史情況不同等有關。 以代謝紊亂為特征的T2DM患者常合並血脂異常，考慮與患者長期處於高血糖、胰島素抵抗狀態有關。
本研究推測DOP患者與血脂異常的關系可能受到了胰島素的調節作用，DOP患者有些正在接受胰島素治療，胰島素可以促進骨細胞分化與增殖， 同時也會導致性激素結合球蛋白水平降低，從而提高遊離血清雌二醇和睪酮的水平，影響著脂代謝和骨代謝。
同時由脂肪細胞表達的一種特異性血清蛋白——血清脂聯素（Adiponectin，APN），近年來被認為與胰島素抵抗、血脂異常有密切的關系，APN可透過參與影響胰島素訊號的cAMP通路來促進成骨細胞的增殖分化， 而老年骨質疏松患者體內APN水平較低，抑制破骨細胞生成的能力不足，導致骨量的流失。
所以T2DM患者血脂水平應該控制並保持在適當的範圍內，以降低DOP的風險。 消渴的病因與先天稟賦不足、勞欲過度、飲食失節、情誌失調有關， 傳統觀點認為消渴的核心病機為陰津虧耗，燥熱偏盛。陰虧不能載氣，燥熱傷陰耗氣，陰虧與燥熱二者互為因果，燥熱導致津液灼傷，久則傷陰；陰虧不能制陽，虛熱內生，燥熱愈甚。
【養老奉親書】論述道：「高年陽氣發泄，骨肉疏薄，易於傷動，多感外疾，惟早眠晚起，以避霜威。」這裏提到的老年人「骨肉疏薄，易於傷動」，接近現代醫學中骨質疏松癥的定義。 DOP在中醫理論屬於消渴合並骨痿範疇，其發病與肝脾腎、氣血津液執行密切相關。
肝藏血主筋，肝血充盈，筋有所養，關節滑利，可正常足步，肝為筋提供營養，維持人體正常運動。 正如【素問·經脈別論】言：「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋」。精血同源，若肝血不足，腎精亦虧損。
腎為先天之本，脾為後天之本，脾主肌肉主四肢，脾氣調則五臟養，肌肉長。脾在營養物質吸收、機體能量代謝中起重要作用，運化水谷精微至十二經脈及全身來濡養臟腑、骨骼。【聖濟總錄】中提到：「脾胃氣和， 則能行其津液而充養肌肉，若脾胃虛弱，不能運化水谷，則氣血減耗，無以灌溉形體，故肌肉不豐而贏瘦也。」
肌肉骨骼的營養依靠脾，腎精的充盈依賴脾精源源不斷的滋養補充，若脾失健運，脾精不足，腎精乏源，可致骨骼失養。 【素問·痿論篇】曰：「脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃幹而渴，肌肉不仁，發為肉痿。」
腎藏精主骨生髓，主生殖和生長發育。腎藏精，是腎運送精氣至全身，【普濟方】中有記載：「腎……變化精氣，長養百骸，溉灌腑臟，無所不至。」 故精氣充盈，方能夠滋養筋節、榮註諸脈，使筋脈和柔。骨屬於奇恒之府，骨者髓之府。
「腎主骨」指腎藏精，精化髓，骨賴髓以充養， 【靈樞·經脈】記載：「骨為幹」、「人始生、先成精，精成而腦髓生」，皆反映了骨的作用，一為立身之骨幹，二能藏精髓，三與腎氣緊密相關。髓的生成受先天之精和後天之精的影響。
髓不足，則導致骨骼發育不良，可見腎、骨、髓之間關系緊密。 消渴患者先天稟賦不足，加之後天攝養失調，久病耗傷腎中精氣，以致腎虛精少、精不生髓，則骨枯而髓減、骨失滋養，骨質脆弱。【景嶽全書·痿證】言：「腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。」、「腎水絕則木氣不榮，而四肢幹痿，故多怒，鬢發焦，筋骨痿。」
腎氣失養，加上平日勞倦過度，無以養肝，導致肝陰血不足，亦不能濡養筋脈。經絡行內臟腑，外絡肢節、皮膚，是氣血循行與病邪傳變的無形通道， 【素問·調經論】指出：「五臟之道，皆出於經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生。」
經絡發揮正常生理功能需要氣血的滋養，氣血調和則經脈循行流利，組織器官得以濡養，筋骨勁強，關節清利， 人體臟腑組織正常執行，才有充足動力抵禦病邪。當消渴日久入絡，氣虛執行無力，鼓動不得，不能行血，血行受阻，形成瘀血，消渴患者陰虧津少，津血同源，血液粘稠，脈絡滯澀，加上陰虛易生燥熱，煉液成瘀，最終表現瘀血阻絡之候。
腎氣失養，氣化不及，津液不能流行，津停氣機不利而積聚成痰，形成痰濕內蘊的表現。故經絡執行痹阻，經脈失養，致關節、筋骨疼痛麻木，發為骨痿、骨痹。 因此，DOP的發病以消渴為因，病機為「本虛標實」，「虛」為脾虛、腎精氣虧虛，「實」為痰濕、血瘀。
DOP患者的中醫證型在年齡、血鎂指標上存在顯著差異。肝腎虧虛證、陰陽兩虛證患者的年齡較高。肝腎虧虛證、氣陰兩虛證患者的血鎂水平較低。
