患儿病例报告
患者，男，11岁，主诉为右股骨干骨折术后6年出现的双下肢不等长。其详细的现病史如下：
2009年，患者不慎摔伤，导致右股骨干骨折（如图1所示）。在当地医院，患者接受了右股骨干骨折切开复位钢丝内固定术。然而，出院后仅1.5个月，患者便出现右大腿疼痛并伴随畸形。经X线检查，结果显示股骨干骨折断端出现成角畸形（如图2所示）。
患者随后前往西安某医院，进行了钢丝取除以及钢板螺钉内固定术。但不幸的是，术后3个月患者再次摔倒，导致二次骨折，并观察到钢板螺钉松动（如图3所示）。经过石膏固定治疗后，术后7个月骨折仍未愈合。于是医生决定取除钢板，并继续用石膏固定了3个月。
在此后的复查中，X线检查发现骨折断端成角、骨硬化、膨大，并且股骨远端骨骺受到损伤（如图4所示）。尽管发现了这些问题，但患者并未立即接受治疗。直到术后2年，患者才前往甘肃省某医院就诊。此时的X线检查结果显示，骨折断端膨大、硬化且骨不愈合，股骨远端还出现了前弓畸形（如图5所示）。于是，患者接受了骨折不愈合切开复位、死骨刮除、弹性钉内固定以及植骨术。
术后1年的X线检查表明，骨折断端部分已经愈合，但股骨远端仍存在前弓畸形（如图6所示）。尽管医生建议进一步手术治疗，但患者家属选择回家休养。术后3年，因下肢不等长问题，患者再次来到甘肃省中医院就诊。门诊的X线检查显示，右股骨中段骨折线已变得模糊，内固定物依然存留，股骨存在前弓畸形，且双下肢不等长（如图7~9所示）。基于这些发现，门诊以「双下肢不等长」和「右股骨干骨折术后内固定物存留」为由将患者收住入院。
入院时，患者的右足穿着10cm的增高鞋，情绪显得较为自卑且不稳定。专科检查发现，患者存在脊柱侧弯、骨盆倾斜等问题。在右股骨外侧，可以观察到一个10cm的手术疤痕，愈合情况良好。但右膝出现了屈曲挛缩畸形，右股骨中上段存在压痛和纵轴叩击痛。此外，右膝关节活动受限，存在约30°的残留屈曲畸形，屈曲角度约为60°，右下肢短缩了约13.5cm。基于这些症状和体征，患者被诊断为：①双下肢不等长；②右股骨内固定物存留；③右股骨前弓畸形；④右股骨、胫骨骨骺早闭；⑤右膝屈曲畸形；⑥右膝内翻畸形；以及⑦脊柱侧弯。入院后，医院为患者完善了相关检查，并经过科室讨论后制订了具体的治疗方案。
治疗方法
术前规划：
在入院并完善相关检查后，医生排除了手术禁忌证，并根据术前的X线检查结果（如图8所示）制订了手术方案。检查结果显示患肢短缩约13.5cm（其中股骨短缩约5cm），股骨CORA点位于股骨下1/3处，股骨远端外侧角约为71°，胫骨近端内侧角为79°，胫腓骨短缩8.5cm等。基于这些数据，医生决定先行右股骨弹性钉取除与股骨中下段截骨的Ilizarov外固定架骨延长术（如图10所示），二期再行右胫骨上段和腓骨下段截骨的相同手术（如图12所示）。
手术步骤：
在麻醉生效后，医生将预先设计好的Ilizarov外固定架固定在患肢需要延长的位置，并进行了经皮闭合截骨。截骨完成后，医生松开了外固定架的螺钉并活动肢体以确保截骨面已完全截开。在整个截骨过程中医生都采取了预防措施以避免钻头造成的热损伤。术后7天医生开始了骨延长程序每天延长1mm分为4次进行。如果在骨延长过程中出现神经或血管刺激症状、皮肤青紫或肿胀等情况医生会暂停延长1~2天待症状缓解后再继续。患者在术后2周出院并在门诊进行了定期复查。当股骨延长至5cm和胫腓骨延长至8.5cm时医生暂停了延长程序并在术后1年时拆除了外固定架（如图11、13~14所示）。
病例讨论与总结：
经过治疗患者的肢体长度相差已小于1cm但仍然存在一些畸形问题如股骨远端前弓畸形为35°、股骨远端外侧角为85°等。由于患者目前仍有骨盆倾斜和膝关节畸形其走路步态也仍然异常因此需要进一步的治疗。此案例不仅提醒我们在临床决策时需谨慎选择手术方式和内固定物以避免类似的复杂问题和多次手术给患者带来不必要的痛苦和压力；同时也强调了医务工作者在面对小儿骨科疾病时应具备更深层次的理解和更加谨慎的态度以确保患者的最佳治疗效果和生活质量。
参考文献：安国尧,尤从新,南学彦,等. 1例儿童股骨干骨折术后残留畸形原因分析 [J]. 中华养生保健, 2024, 42 (04): 165-168.
