作者：徐桂香 王超 隋婧婧 高淑艳 王晓阳 赵圣丽 汤立建
单位 ： 胜利油田中心医院呼吸与危重症医学科；胜利油田中心医院病理科
引用本文:
徐桂香, 王超, 隋婧婧, 等. 支气管颗粒细胞瘤1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(11) : 1121-1123. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230902-00125.
摘要
颗粒细胞瘤（granular cell tumors，GCT）是一种可发生在全身多处罕见的软组织肿瘤，原发于支气管的GCT更为罕见。现报道1例原发于支气管的GCT患者，以提高对本病的认知水平。
正文
患者男，76岁，因「咳嗽、咳痰伴咯血1周」于2020年5月30日入住肿瘤科。1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为咖啡色，量约20 ml，痰中带少量血丝，无发热、盗汗，无胸痛，无胸闷、喘息等不适，行胸部CT检查示：右肺下叶不规则空洞病变。既往史、家族史、个人史、婚育史无特殊。入院体检：体温36.3 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率18次/min，血压108/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清楚，精神状态良好，浅表淋巴结未触及肿大，右下肺可闻及湿性啰音。心脏及腹部查体无阳性体征，双下肢无水肿。入院初步诊断：肺部阴影（右肺下叶），怀疑肺脓肿，肺恶性肿瘤不除外。入院后相关辅助检查结果显示，血常规：白细胞计数11.2×10 9 /L，中性粒细胞计数9.46×10 9 /L，淋巴细胞计数0.85×10 9 /L，血红蛋白含量为161 g/L，血小板计数99×10 9 /L。C反应蛋白为176.97 mg/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.40 s，PA 51.40%，INR 1.41，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.40 s，纤维蛋白原 5.945 g/L，D-二聚体1.45 mg/L。动脉血气分析示：pH值为7.45，PaO 2 为74 mmHg，PaCO 2 为39 mmHg，SaO 2 为95.70%。1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）、结核感染T细胞检测（T-SPOT）、抗核抗体、ENA酶谱、PPD试验及半乳甘露聚糖试验（GM试验）均阴性。CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA199等肿瘤标志物、尿便常规、痰真菌涂片、痰抗酸杆菌涂片、痰培养及药敏试验结果均在正常范围。胸部增强CT示：右肺下叶空洞性病变并双肺多发结节，考虑感染性病变可能；右中间支气管及右中叶支气管未见异常（ 图1 , 2 , 3 , 4 ）。
图1，2 胸部增强CT肺窗示右中间支气管及右中叶支气管未见异常
图3，4 胸部增强CT纵隔窗示右中间支气管及右中叶支气管未见异常
图5 支气管镜检查示右肺中间段近右中叶开口处支气管管壁息肉样新生物，表面可见血管及白色坏死物
图6 支气管黏膜下大量胞浆淡染的圆形及多边性细胞呈弥漫性分布，细胞核小，核分裂未见 HE染色 低倍放大
图7 肿瘤组织进行免疫组织化学特殊染色，S-100表达阳性 免疫组织化学染色 低倍放大
图8 肿瘤组织进行免疫组织化学特殊染色，CD68表达阳性 免疫组织化学染色 低倍放大
图9 肿瘤组织进行免疫组织化学特殊染色，SOX-10表达阳性 免疫组织化学染色 低倍放大
图10，11 肿瘤组织进行免疫组织化学特殊染色，CK（图10）和EMA（图11）表达阴性 免疫组织化学染色 低倍放大
图12 随访复查支气管镜可见右中间段支气管近右肺中叶开口处支气管黏膜光滑，未见新生物
入院后给予莫西沙星 0.4 g，1次/d静滴抗感染治疗。2020年6月2日患者开始出现发热，体温最高39 ℃，伴有畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰为棕黄色脓痰，每日量约30 ml，痰液无明显异味，伴痰中带血，为鲜红色血痰，每日量约10 ml，伴呼吸困难及阵发性右下胸部胸膜炎样疼痛，为进一步治疗转入呼吸科。转入呼吸科后，给予哌拉西林他唑巴坦 3.375 g，8 h/次，联合左氧氟沙星 0.5 g，1次/d静滴抗感染治疗。2020年6月5日行电子支气管镜检查，镜下见右中间段支气管近右肺中叶开口处支气管管壁息肉样新生物，大小约3 mm×3 mm，表面可见血管及白色坏死物（ 图5 ），对新生物反复行钳夹活检，支气管镜下行氩离子热凝固手术局部切除，治疗标本经10%甲醛固定，常规脱水及石蜡包埋，常规HE染色，在光学显微镜下观察见支气管黏膜下大量胞浆淡染的圆形及多边性细胞弥漫性分布，细胞核小，未见核分裂象（ 图6 ）。免疫组织化学染色结果示：S-100蛋白阳性（ 图7 ），CD68阳性（ 图8 ），SOX-10阳性（ 图9 ），Ki-67（阳性，3%~5%），CD56阴性，CgA阴性，CK20阴性，CK5/6阴性，CK7阴性，NapsinA阴性，P40阴性，Syn阴性，TTF-1阴性，GFAP阴性，CK广谱阴性（ 图9 ），EMA阴性（ 图10 ）。结合病理形态及免疫组织化学染色结果确诊为支气管颗粒细胞瘤，该病例最终诊断为支气管颗粒细胞瘤（右中间支气管），肺脓肿（右肺下叶）。2020 年9月18日复查胸部CT未见异常，电子支气管镜检查可见各支气管管腔通畅，右中间段支气管近右肺中叶开口处支气管黏膜光滑，未见新生物（ 图11 ），患者定期我院呼吸与危重症科门诊随访，末次随访日期为2023年4月20日，患者行胸部CT未见明显异常，于2023年4月21日再次行支气管镜检查，镜下见右中间段支气管近右肺中叶开口处支气管黏膜光滑，未见新生物（ 图12 ）。
讨论
GCT是一种少见的软组织肿瘤，仅占软组织肿瘤的0.5%。Abrikossoff 首次报道舌部GCT，最初将其命名为「颗粒细胞肌母细胞瘤」 ［ 1］ 。随着对GCT的认识，越来越多研究证明其来源于神经鞘Schwann细胞 ［ 2］ 。GCT可发生在全身多个部位，但以头颈部居多，尤其是舌，其次分布于躯干及四肢，也可累积乳腺及胃肠道，发生于呼吸道的GCT仅占2%~6% ［ 3］ ，在呼吸系统中以喉部最多见，而发生在支气管的GCT极为罕见 ［ 4, 5］ 。
支气管GCT发病率低，临床罕见，国内外相关报道均不多，绝大多数为个案报道，关于其病因尚不清楚，临床上极易造成漏诊与误诊。支气管GCT可发生在任何年龄，但通常在40~60岁女性最高发 ［ 6, 7］ 。van der Maten等 ［ 8］ 研究证实上叶和中间支气管更易发现支气管GCT。支气管GCT无特征性临床表现及影像学特征，多数患者因肿瘤侵犯或阻塞支气管导致咳嗽、咳痰、咯血、气短、发热等症状就医 ［ 9］ 。
该病例发生在老年男性患者的支气管，临床上以咳嗽、咳痰伴咯血为首发表现而入院，住院期间反复发热，为进一步明确病原菌行电子支气管镜检查，支气管镜检查过程中发现病变位于右中间支气管，与文献报道相符。
支气管GCT确诊主要依靠病理学和免疫组织化学检查。GCT多呈有蒂或无蒂息肉状隆起突入支气管管腔内，切面呈分叶状，灰白、粉红或淡黄色，质地中等，与周围组织界限清楚，但无包膜，间质较少，表面被覆上皮常发生鳞化，甚至呈现假上皮瘤样增生，活检有可能被误诊为鳞状细胞癌 ［ 10］ 。显微镜下观察：瘤细胞呈圆形、卵圆形或多边形，胞质丰富，富含嗜酸性颗粒，细胞核小，可见核仁，核分裂及坏死少见。免疫组织化学染色标记对于支气管GCT的诊断及鉴别诊断具有非常重要的意义。免疫组织化学染色主要表达 S-100蛋白、NSE、波形蛋白、CD68 等，但Ki-67表达罕见，而 CK 和 EMA 表达均呈阴性，表明其来源于间叶软组织。近年来，证实越来越多的蛋白，如SOX-10、a抑制素、钙视网膜蛋白、Galectin-3、CD56等在GCT中呈阳性 ［ 11］ 。研究发现S-100蛋白、SOX-10、CD68在GCT的表达特异度及灵敏度较高，分别为100%、93%、65%~100% ［ 12］ 。目前研究证实大多数GCT表达TFE3蛋白，其阳性率高达91% ［ 13］ 。故S-100蛋白、SOX10、CD68、TFE3可以作为诊断GCT有价值的免疫组织化学标志物 ［ 11］ 。该病例主要通过支气管镜活检病理组织学及免疫组织化学染色诊断明确，光镜下见支气管黏膜下大量胞浆淡染的圆形及多边性细胞弥漫性分布，细胞核小，未见核分裂象；免疫组织化学染色结果示：S-100蛋白阳性，CD68阳性，SOX-10阳性、Ki-67阳性、CK阴性、EMA阴性，符合文献报道，最终明确诊断支气管颗粒细胞瘤。
研究表明支气管GCT绝大多数为良性，仅有1%~2%为恶性 ［ 14］ ，且良恶性在组织形态学上十分类似，目前尚无统一诊断良恶性的组织学标准，目前认为若肿瘤生长速度较快，瘤体较大，肿瘤中出现坏死、异型细胞增多、核分裂象增多等提示恶性的可能性大；伴有转移时，提示为恶性GCT ［ 15］ 。目前支气管GCT的治疗存在争议，van der Maten等 ［ 8］ 认为电子支气管镜下治疗为支气管GCT的常用治疗方法，但Daniel等 ［ 16］ 则认为支气管GCT没有包膜，呈浸润性生长，镜下治疗（如氩离子热凝固手术、激光、微波或冷冻等切除）存在复发风险，复发率高达54%，所以目前治疗方案多以手术彻底切除为主，彻底切除后复发率低，预后良好。该病例经电子支气管镜检查发现，因病灶较小，影像学未见显示，应用电子支气管镜下反复钳夹及氩离子热凝固手术治疗，随访3个月无复发，因手术切除创伤相对较大，所以未行手术切除治疗。该病例镜下治疗后未行任何辅助治疗，目前已密切随访2年余，患者情况良好，未见肿瘤复发或转移。
总之，支气管 GCT 是一种非常罕见的肿瘤，临床表现及影像学特征无特异性，诊断主要依靠病理组织学检查，以良性居多，预后良好，彻底手术切除肿瘤为该病治疗和预防复发的关键。临床医师可通过该病例提高对该病的认知、诊断和治疗水平。
参考文献（略）
