譚銘感覺自己被困在住院醫師規範化培訓（以下簡稱「規培」）工作中。
他恨不得有三個「分身」：一個經常跑腿，幫上級醫生取外賣，取快遞，報送職稱材料，應付他們的人情往來；另一個為醫院的學生管理部門服務，收集學生資訊，編輯學生名單，去衛健委送資料；最後一個負責規培生分內的工作，辦理出入院手續，陪同病人檢查，醫患談話，還有寫病歷……
高強度而機械的工作、與付出不對等的待遇，譚銘和他身後龐大的規培生群體正在經歷相似的困境。
2013年國家衛生計生委等7部門聯合印發【關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見】（下文簡稱意見），意見明確，參與學員需在培訓基地完成三年的規範化培訓，完成培訓並透過考核者，可獲得全國統一的【住院醫師規範化培訓合格證書】，而證書是聘用臨床醫學中級技術崗位的必要條件之一。在招聘的過程中，諸多醫院已經把規培合格視為聘用標準之一。
在業內人士看來，規培的初衷是為解決醫療資源不均衡問題，提高基層醫療機構從業者診療水準，但推行十年來也伴生了一些問題。如今，不少聲音在呼籲改變。
「復制貼上」的病歷樣版
醫院中增多的文書行政工作，壓在了規培生的頭上。多位規培生提到，他們每天要花費大量時間在病歷書寫上，成為一名維持醫院基層運轉的「熟練工」。
沈陽市某三甲醫院二年級規培生曾詩伊表示，自己上班基本在寫病歷，有時還要加班改病歷。
曾在上海市某三甲醫院規培的熊天樹輪轉到某外科科室時，帶教老師從桌子下面翻出一箱病歷，讓她快點寫完，「那一刻感覺根本寫不完，病歷實在是太多了。」
熊天樹值夜班時，淩晨1:04仍在處理病例。本文圖片均為 受訪者供圖
除了病歷，熊天樹提到，例如對於一個做膽結石小手術的病患，第一天入院，第二天手術觀察，第三天出院。這個過程看似簡單，而她需要寫患者的病史，包含術前、術中、術後，各個環節中的文書，打印病程記錄、化驗單，處理簽字同意書、護理記錄單，並拿給上級醫生簽字。
書寫病歷、病程、病史，原本是醫生臨床工作的一部份，「病歷文書工作能幫助醫學生成長為合格醫生，是一名醫生診療思維的外顯。」熊天樹認為，如果臨床思維足夠縝密，診斷患者時思考得足夠深入，那一份漂亮的病歷就順理成章。受訪的規培生普遍認為，保證病歷的嚴謹準確是有必要的。萬一與患者發生醫療糾紛，書面化的病歷是保護醫院方的法律證明，證明醫生對病人的診斷治療無誤，為醫院減少不必要的麻煩。
熊天樹規培時所在醫院的病例系統。
2010年，衛生部印發【病歷書寫基本規範】的通知，對門（急）診、住院病歷做出細則要求，該通知寫道，這一要求的目的是規範中國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質素，保障醫療質素和醫療安全。這意味著對病歷書寫的要求更加嚴格。
但不可忽視的現實是，病歷書寫的流程在落地過程中，出現變形。
為了提高效率，「復制貼上病歷樣版」是規培生們心照不宣的方式。曾詩伊反映，病歷中很多內容是套話，有些醫院會提供樣版記錄患者病情，比如患者患病期間體重有無變化、大小便有無異常等等。
2018年起，楊諾在廣州市某三甲醫院接受規培，她自創了一個病歷樣版，包括搶救記錄、手術記錄等通用內容，在其基礎上修改添補，就成了患者的病歷。她做了一個簡單的計算，「一個病人需要記錄一千多字，如果一天看十個病人，要手打一萬多字，這並不現實。」
在楊諾規培的科室，醫院實行三級查房制度，規培生首次查房，需要在當天完成首次病程和大病史，原則上，第二天主治醫生查房，一周以內，主任醫師會再次查房。實際上，即便他們沒查房，需要寫的病程、病史都會交由規培生完成，一共是15頁的三級查房記錄。
「寫病歷有時是無中生有的過程」，楊諾向記者感慨。
除此之外，患者出現任何問題，必須有對應的醫囑書面記錄，楊諾自嘲：「有的病人只是半夜找我開一只開塞露，我都得給他寫病程。」
檔書寫任務量重，一方面是為了應對檢查。作為一項衡量醫院整體水平的指標，病歷的書寫質素被納入醫療評價體系。譚銘在長沙市某三甲醫院規培，他告訴澎湃新聞記者，如果規培生寫的病歷在醫院內部的質素審查不合格，會罰上級醫生的錢，影響科室評優評先，而規培生本人會受到口頭批評、通報批評，或者接受取消個人評優評先資格等處罰。
另一方面，受醫保改革的影響，很多醫院試點DRG付費模式（按疾病診斷的嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同，劃分為不同的組，制定醫保支付標準，不再按專案逐項付費）。譚銘介紹，醫保總體報銷比例不變，但國家改按病組報銷，這意味著，當病人住院越久，醫藥費越高，超出國家報銷比例的部份，需要醫院科室自掏腰包支付。
為了降本增效，譚銘所在的醫院只能加快收治病人的周轉速度。而每個病人從入院到出院，都需要病歷在內的醫療檔證明，如今，規培生需要在兩天內，完成病人全部醫療檔，並送出給醫院存檔，在以前，這一流程的時限是七天。
多位規培生向澎湃新聞記者表示，他們並非畏懼規培的辛勞，只是希望能在臨床訓練中獲得成長。一名醫生對新華社記者講述，她參加規培時，曾經和同學一起大半夜被老醫生叫到急診觀摩一個罕見病例，這段經歷讓她在之後成功搶救了另一名急診患者。
帶教老師和學生的雙重困境
多名受訪的規培生在采訪中提到，他們希望規培的帶教老師能友善負責，這直接影響著規培的體驗。
楊諾遇見過。當她把寫完的病歷交給帶教，帶教會主動講解各類病種的要點，畫解剖圖定位人體結構，指導她完善診療方案。「我能感受到，這位老師在幫我建立臨床思維」，楊諾說。
但也有時候，規培生不知道怎麽寫病歷，也比較難遇到願意教的帶教醫生。
在呼吸內科輪轉時，由於非內科生的身份，曾詩伊寫的病歷很難達到帶教醫生的要求，帶教醫生會責備她甚至人身攻擊。曾詩伊很委屈，帶教醫生未教過她病歷書寫的細節要求，也沒講解過內科的醫學專業知識。
根據規培制度，規培生需要輪轉到不同的科室，在每個科室接受不少於1個月的訓練。她猜想，也許帶教醫生覺得她只待一個月，不想花費時間去教學。
恩施市某三甲醫院規培生郭浩錦選擇了退培。作為規培的新人醫師，郭浩錦並不了解醫院的作業系統，也缺乏相應的臨床經驗，他感到很難從帶教那裏得到幫助。
規培到七個月時，郭浩錦頂著39攝氏度的高燒上夜班，由於身體「實在撐不下去」，他向帶教請假，回應他的是拒絕。直到晚上十點，帶教才同意他休息。在回家的路上，郭浩錦看什麽都模糊一片，也聽不見汽車按喇叭，有種飄忽不定的感覺。正式退培後，陸續有10位同學詢問他退培的流程。
「‘挨罵’在規培過程中是常有的事」，中山大學人類學系教授余成普在其論文【過渡期的職業社會化:規培生職業互動中的邊緣與沖突】中提到，這裏的「罵」不是用粗俗或帶有惡意的話羞辱，而是一種指責和指點，體現的是帶教老師和上級醫生的權威。
而對於帶教老師來說，繁重的臨床工作、不確定獎勵機制的帶教任務、論文與課題的考核，這些「擔子」也時常壓得他們「喘不過氣來」。
臨床工作占據了一線帶教老師的大部份精力。廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸腺體外科醫生劉金祿在論文【三甲綜合醫院胃腸外科全科醫學規培生帶教中的問題與思考】中指出：「一線帶教老師的日常工作主要側重於臨床，因臨床工作比較繁重，所以他們傾註於教學的時間和精力較少，這導致帶教方法和臨床業務水平參差不齊，對學員的重視程度也因人而異。」
除了臨床工作的繁重，帶教的工作可能未必給帶教老師帶去確定的酬勞。復旦大學公共衛生學院的陳小潤等作者在【帶教老師對上海市住院醫師規範化培訓政策的認知與態度調查研究】一文中談到：「各規培單位為其帶教老師提供的帶教勞務費或其他相關福利缺乏統一的標準。」
此外，目前很多醫院，有關醫生的晉升出現了「唯論文是首」的傾向。南通大學附屬醫院的周慶與高建林在論文【臨床醫生職稱晉升論文考核的反對意見分析】中表示：「長期以來，論文是中國臨床醫生職稱晉升的重要考核依據，臨床醫生為晉升職稱，需要花費很多時間在科研和論文寫作上。」
"學生"還是"醫生"？
規培生更習慣用「上級」而非「老師」來指代帶教醫生。
「規培生處於邊緣狀態，他們既沒有主治及以上級別醫師的臨床自主性，也享受不了正式員工的待遇。」余成普在上述論文中提到，規培是醫學畢業生通向合格醫生的必經階段，而在職業社會化的過渡期，他們到底是學生還是醫生，仍是一個模棱兩可、似是而非的問題。
譚銘有同感，作為學生，每年交一萬的學費，但他感覺沒學到東西。
而作為醫院的規培醫生，他們的收入十分微薄。據譚銘描述，他每周平均工作時間超過100小時，而他所在的醫院，每月向每位規培生發放1500元的國家研究生補貼，如果考到執業醫師證，會另外發放800元作為專門補貼。
2014年起，中央財政開始為規培提供專項資金，補助標準為每人每年３萬元。其中，三分之二用於補助參培住院醫師，三分之一用於補助基地和師資。其余要靠不同省份自己來補助，及各個醫院不同科室的獎金補充。
和專碩醫學研究生不同，本科畢業後，魯誌在縣級醫院擔任過兩年正職住院醫師，但2020年當地政策規定，晉升「主治醫師」需要規培經歷。他向原單位爭取委培，進入雲南省某州三甲醫院規培。
魯誌直觀感受到規培前後經濟狀況的落差，規培前，他的年收入達到13萬左右，規培後年收入「沒資格上稅」，每天只舍得吃一碗8到10元的面條。每月1800元的國家補貼一年一發，每月800元的省級補貼曾被拖欠半年。
「即使能拿到原單位三千多的基礎薪金，但每月租房、交通和吃飯，算下來開銷不小，有時還得靠家裏扶持」，快30歲的魯誌每次想起，都對家人心懷愧疚。他也不好意思找女朋友，「畢竟經濟基礎決定上層建築。」
他也曾考慮過退培，但考慮到已「熬了一年」，此外，退培還要記錄檔案，並把之前收到的規培補貼還給醫院。
"規培"該如何培養？
理解規培制度的建立，需要回到歷史的語境中。
作為國內最早呼籲建立規培制度的專家之一，四川大學華西醫院麻醉科主任劉進接受【三聯生活周刊】采訪時，曾回憶自己在基層醫院工作的經歷。當時，11位燒傷患者被送入臨時ICU，一個都不留，他感到「無能為力，束手無策」。他認為，也許原因在於醫院的救治條件和醫生的業務能力有限，「如果是在一個大醫院或者是現在的技術背景下，他們或許有生存下來的機會。」
龔曉明是前北京協和醫院婦科教授、沃醫婦產名醫集團創始人，他告訴澎湃新聞記者，設立規培的初衷是解決醫生醫術水平不均衡的問題。「在過去，如果某個醫生去了協和醫院，那可能就是協和的水準，如果去了縣醫院，那就是縣醫院的水準，這導致不同醫院醫生的醫術存在巨大差距，所以才會出現老百姓集中到某一家醫院去看病的現象。」
這也是為什麽醫學生要到三甲醫院接受規培的原因——即使他們之後到基層醫療機構工作，也可以為當地提供優秀的醫療技術。
2013年年底，【關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見】明確，要在全國建立住院醫師規範化培訓制度，意見強調，這是培養合格臨床醫師的必經途徑。
中國醫師協會2023年數據顯示，自2014年規培制度全面實施以來，全國1100多個國家級培訓基地和11000多個專業培訓基地，已累計培養110萬名規培生，年均招生10萬人，2023年更是達到12萬人，創歷史新高。今年2月，中國醫師協會副會長齊學進在【中國衛生雜誌】發文稱，規培近十年，顯著地改善了中國醫師隊伍的人員結構，有效地緩解了醫改過程中基層一線醫師緊缺的困難。
2022年，北京大學人民醫院繼續教育處曾慶奇博士等人對全國310所規培基地的15830位帶教醫生進行了調研。結果顯示，與規培前相比，醫療文書書寫、病例匯報、接診患者治療決策、一般臨床問題的辨識與處理等13項基本職業行為，住院醫師能自行獨立完成，這意味著，住院醫師的勝任力有了顯著提升。
推行過程中，規培制度也逐漸伴生一些問題。規培生曾詩伊認為，三甲醫院越大，前來就診的患者越多，會產生許多雜活，規培生們自然地分擔了絕大多數的基礎性工作。譚銘則說，規培工作占據了他幾乎所有的時間，晚上十點多下班後，他也沒法做到看書自學，認真琢磨患者的病情。
龔曉明觀察到，雖然很多醫院都在招收規培生，但規培生們可能花費大量時間在寫病歷，而不是像臨床醫生一樣，和病人打交道。
美國是全球住院醫生和專科醫生培訓體系的發源地，龔曉明曾兩度前往美國教學醫院進行學習交流。他註意到，國內外教學醫院體系差異很大，導致對規培生的培養不同。美國教學醫院的住院醫生培訓條例規定，要讓學員明確每年的學習任務及目標，到第四年，學員基本能實作對醫院內所有事物的管理。
美國教學醫院體系中，有專門的帶教老師，主要工作是教學生，而大部份臨床工作由住院醫師來完成。在國內沒有這樣的區分，「現在中國醫療體系裏的醫生是金字塔型的，頂級的醫生忙得要死，下面的規培生又沒有動手的機會」，龔曉明說。
龔曉明曾嘗試在自己任職過的某醫院進行教學改革——取消專家門診，自己帶著五個學生一起看門診。改革效果理想，他發現，不僅就診效率變高了，學生也能獲得較大成長，「對病人來說，他和醫生交流的時間變多了，患者的看病體驗也變得更好了，而我也會看著學生的問診情況，保證接診過程中的醫療質素。」
但當他嘗試把這一改革向全院推廣，卻遇到了很大阻礙，其他醫生不願意實施，「因為教學生對他幾乎沒有任何的幫助。對於醫院而言，目標並非是培養一個合格的教學醫生」。
在龔曉明看來，規培制度落地過程中，最大的問題是對規培醫院的要求偏低，應該對規培醫院的產出結果進行考核，「比如說，一個結束規培的婦產科醫生能不能獨立接生、能不能處理產程、能不能做剖腹產手術？如果規培生在這家醫院規培了三年、四年，但是他沒有能力處理這些問題，那這個規培基地可能是不合格的。」
加強正向激勵，構建和諧包容的規培氛圍，也是重要一環。江蘇青年發展研究基地首席專家陳蘊哲接受新華社采訪時提到，一方面，要為規培生設定便利、保密的維權投訴和處置反饋機制，接訴即辦，對多次被舉報並查實的劣跡科室、醫院，應采取限制規培名額、暫停科研專案申報等懲戒措施；另一方面，對認真負責的帶教老師和科室團隊，也要加大獎勵表揚力度，在績效考核等方面予以傾斜。
張強是前上海同濟大學附屬東方醫院血管外科主任、張強集團創始人，曾在美國見證過住院醫生規培。他認為，在規培生培養問題上，醫院本身是否具有成熟的教案及培訓經驗很重要，其次帶教老師是關鍵一環，「這些老師的價值觀、臨床經驗、教學生的能力等因素都會影響規培生的成長。」
此外，張強認為，應當建立可量化的規培生考核標準，並加強規培生的軟技能培訓，包括溝通能力、換位思考能力、抗壓能力等，「美國的住院醫生培訓尤為看重軟技能培訓，但在國內，規培生的軟技能是否得到培養，似乎成了一件看運氣的事情。我們本應該設定一些專門的課程。」
之前，熊天樹只想按照樣版寫病歷，像她周圍大多數規培生一樣，早點幹完工作早點下班。
直到規培第三年，科室主任醫師一句話點醒了熊天樹，「你在病歷中寫出的主訴一定要引匯出你的第一診斷」，她明白了主訴和診斷的本質聯系，也逐漸理解了病歷對臨床工作的重要意義。
疫情期間，熊天樹在感染科輪轉時需要身著防護服值班。
去年，規培結束後她成為一名社區醫院醫生。
對熊天樹來說，三年的規培讓她懂得了如何又快又好地寫病歷，但如何和患者溝通，如何獲得患者的信任，如何面對患者的不理解與質疑，她還在臨床中摸索。
