全身皮疹伴瘙癢4月，反復發熱1月，兩次皮膚活檢都未能搞清原因，如何破解難題

患者，女性，66歲，以「全身皮疹伴瘙癢4月，反復發熱1月。」為主訴入院

現病史： 4個多月前，患者無明顯誘因全身出現綠豆至巴掌大小的紅斑，綠豆大小丘疹，伴瘙癢，於當地醫院就診，診斷「濕疹」，予以中藥洽療，上述皮疹無明顯緩解。入院前1個多月前患者無明顯誘因反復發熱，發熱無明顯時間規律，體溫最高39°C，伴雙下肢水腫，伴乏力，右小腿出現2個大小分別內3.5mm*33mm、20*20mm的張力性水皰，皰液呈澄清淡黃色，於某市中醫醫院就診，完善相關檢查「NT-proBNP 1167.3pg/ml「；四肢動靜脈彩超未見明顯異常；腹部及婦科彩超示」脾偏大，余未見異常「；骨髓穿刺示「缺鐵性貧血」；血培養陰性；左前臂皮膚組織活檢示「表皮角化過度伴角化不全，棘細胞層水腫，可見水皰形成，表皮突輕度延長，真皮淺層水腫，血管周可見大量淋巴細胞竈性浸潤，皮下近真皮層脂肪組織可見全小葉性脂膜炎改變，未見肉芽腫及多核巨細胞形成」。

2周前患者於某省級三甲醫院門診就診，診斷 「 特應性皮炎 」 ，予以 「 海棠合劑、倍他米松尿素乳膏、鹽酸左西替利嗪片 」 等治療，上述皮疹有所好轉，為求進一步治療入院，完善相關輔助檢查後診斷為 「1 、結締組織病：硬皮病？ 2 、肺間質性疾病； 3 、濕疹； 4 、巨細胞病毒感染； 5 、 EB 病毒感染； 6 、全身多發淋巴結腫大待診； 7 、中度貧血； 8 、白細胞減少； 9 、低蛋白血癥； 10 、脂肪肝， 11 、脾臟長大 」 ，入院後請感染科、耳鼻咽喉科、血液內科、風濕免疫科、營養科、日間手術中心會診，予以」甘草酸單銨半胱胺酸、維生素 C 、葡萄糖酸鈣、更昔洛韋、左氧氟沙星、酮替芬、盧帕他定、多塞平、地榆升白片、腸內營養粉劑、魚肝油、耳針、中藥浴、倍他米松尿素軟膏、苯酚薄荷腦乳膏「等治療，但患者仍反復發熱，體溫波動在 37-39.2°C ，並出現氣喘，活動後加重，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，伴口幹、鼻塞、胸悶、乏力，非吸氧狀態下血氧飽和度力 82% ，鼻導管吸氧 4L/min 下血氧飽和度 92% ，面罩吸氧 5L/min 下血氧飽和度 100% ，因患者肺部情況危重，擬轉入呼吸科，但因該醫院呼吸科床位緊張，建議轉其他醫院呼吸科。患者及其家屬遂要求出院，現為求進一步診治來廣元中心醫院就診，門診以 「 肺間質疾病、呼吸衰竭 」 收入呼吸科。自起病以來，患者精神、食欲、睡眠校差，大小便基本正常，體重變化不詳。

既往史 ：平素體健，半年前因右側股骨頭壞死曾行髖關節人工關節置換術，沒有其他慢性疾病史。

體格檢查 ：全身可見散在丘疹、痂殼、抓痕，面部可見腫脹、細小鱗屑，足部可見苔蘚樣變。 雙上肢皮膚見褶皺，雙下肢重度水腫，右側為甚，右小腿內側見2個張力性水皰，分別為：3.5cm*3cm，表面破損；2cm*2cm，表面明顯隆起，皰液淡黃色澄清半透明，雙下肢見大量散在約2mm*2mm圓形皮損，破潰結痂。

左鎖骨上、雙側腋窩、雙側腹股溝均可觸及淺表淋巴結腫大，質硬活動度差。

胸廓形態無畸形，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音。心界正常，心率 100 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未扣及腫大，肝腎區無叩壓痛。其余未發現異常體征。

實驗室檢查：

患者在1個月前的胸部CT（如下圖）：

入院當天的胸部CT如下圖（分別是肺窗和縱隔窗）：

心超檢查：未發現異常。

入院後體溫變化曲線

總結一下患者的病史特點：

1. 老年女性，半年前有人工關節置換術那麽；

2. 全身皮疹瘙癢4個月，發熱1月；

3. 體檢除了明顯皮損以外，主要發現是淺表淋巴結腫大；

4. 實驗室檢查主要問題是貧血、嗜酸性球增高和乳酸去氫酶增高、肺癌相關抗原增高，免疫電泳發現M蛋白。

5. 胸部CT示兩肺彌漫磨玻璃影和小葉間隔增厚。
   

那麽，這個患者到底會是什麽病呢？

患者1個月前的胸部CT還是正常的，這次入院前患者有突發呼吸困難，此次肺部CT可見兩肺彌漫磨玻璃影、小葉間隔增厚，考慮肺水腫，因此給予患者利尿治療，3天後患者癥狀有明顯改善。

患者的怪病會與關節置換術有關嗎？

患者在發病前2月行人工關節置換術，我們曾一度懷疑是關節材料誘發的疾病。曾經有位德國醫生從美劇【豪斯醫生】中獲得靈感，給一位疑難的男性患者明確診斷。這位男性患者的問題始於三年前。他的甲狀腺激素水平很低，食道發炎，毫無來由地發燒。他的視力嚴重下降，到了近乎全盲的程度，同時聽力嚴重受損，幾乎全聾。最危險的情況在於，他的心臟出現了嚴重衰竭，無法把血液泵送到全身。

心臟衰竭通常是因冠狀動脈疾病而引起的，但這位病人的動脈狀況良好。醫生們接二連三地敗下陣來。擅長解決疑難雜癥的于爾根·舍費爾（Juergen R. Schaefer）醫生，而他碰巧是【豪斯醫生】的忠實粉絲，甚至在平時教授醫學課時會拿這部電視劇為教材。他意識到病人的癥狀跟劇集中伯根女士扮演的角色像得出奇。在這一集中，她同樣出現了心臟衰竭。而豪斯醫生的診斷是：由人造金屬髖關節而引發的鈷中毒。

舍費爾醫生的這位男性病人曾移植過陶瓷人造髖關節，但手術未能成功，2010年11月換成了金屬髖關節，不久後癥狀開始出現。於是舍費爾檢查了這位病人血液中的鈷含量，結果發現比正常水平高出了1000倍。

掃描結果顯示，他髖關節中的金屬受到了侵蝕。舍費爾推測認為，當手術醫生移除了破裂的陶瓷髖關節時，不小心留下了一些陶瓷碎片。舍費爾說，這些小碎片就像是砂紙那樣：「每活動一下，都會磨損金屬部份。」

於是這位病人又接受一次手術，將金屬髖關節重新換成陶瓷關節，此後他體內的鈷水平急劇下降。他的心臟功能得以改善，但仍需要植入起搏器。發熱和食道問題消失了。但聽力和視力幾乎沒有一點好轉。

但是，這個患者心臟檢查未發現異常，心衰的指標和主臟均正常。而且鈷中毒通常不會引起淺淋巴結腫大。當然麻煩的是患者不能提供該手術用的材料。

有可能是肺癌嗎？

患者外院檢查肺癌抗原多項指標增高，會不會是肺癌呢？

我也一度懷疑，但是患者的影像改變以及和臨床表現上看，更考慮肺水腫，而非肺癌伴隨的癌性淋巴管炎。另外，患者皮膚病變後胸部CT檢查（1個月前）也未見任何異常，也不符合肺癌伴發症候群的表現。

會是某種特殊感染嗎？

患者先出現皮疹，過了數月才出現發熱，不太符合感染性疾病的表現，而且患者發熱是間歇性的，不是感染性發熱通常所具有的持續性發熱的特點。而且患者經過多種抗菌素治療效果也不理想，多次病原學檢查陰性，感染性疾病可能性也不大。

會是淋巴瘤嗎？

最後，我把焦點放在了淋巴瘤上，因為患者多系統表現，包括皮膚病變、血液系統（嗜酸細胞增多和貧血）、淋巴系統（淋巴結腫大），還有全身癥狀（不規則發熱），加上血液LDH增高，所以考慮淋巴瘤可能性大。於是就安排了鎖骨上淋巴結活檢，最後證實是T細胞淋巴瘤。

免疫組化：CD20（-），CD3 （+）， CD5（+）， CD10（-），CXCL13（-），CD30（零星+），S100（零星+），CD68（PCM1）（+）. Langerin（-）， ALK（-）， CD2（+）. CD4（+）. CD8（-/+），CD7 （+）， CD56 （-/+），EMA （-），Mum-1（-/+），PAX-5（-／+）。PD1（+）、CD15（零星+），Ki67（+，約50%）。 原位雜交：EBER（原位雜交）（零星+）。

目前病人已轉給血液科，治療中。