醫保的大數據監管讓診斷用藥與患者性別不符這種常見醫保基金違規使用的問題無所遁形。
31日，國家醫保局官微刊發【誰在給男性患者做婦科類診療？】一文，曝光了30家為男性做婦科類診療排名靠前的醫療機構和30位為男性開具婦科類診療排名靠前的醫生。
國家醫保局稱，各地醫保部門按照統一部署，對國家醫保局下發的大數據問題線索進行逐條核查，發現了多家醫療機構和醫院的相關違規行為，下一步還將進一步擴大篩查範圍，確保本地區涉及性別類異常結算問題清倉見底。
「宮腔鏡檢查」「宮頸癌篩查」「宮頸擴張術」這些都屬於婦科類診療專案，但一些男性患者居然也產生了此類醫保費用。從曝光名單來看，公立醫療機構占到了大多數，包括多家中心醫院、人民醫院、婦幼保健院以及鄉鎮衛生院，其中湖南衡陽的耒陽市人民醫院一年開展了1674次上述類別的違規檢查。
據耒陽市人民醫院官網介紹，該醫院是一所集醫療、急救、保健、科研、教學為一體的三級綜合醫院，為衡陽市區域醫療中心，先後獲得「全國百姓放心示範醫院」、「湖南省文明單位」、「湖南省醫療執業先進單位」等稱號。
診斷、診療專案、用藥與性別不符是一種常見的醫保違規行為，具體表現為男性患者開展女性專案類檢查、女性使用男性類專案、女性患者開展男性專案類檢查，還包括女（男）性患者開具男（婦）科用藥等等。
上述文章提到，給男性患者做婦科類診療，有的屬於醫療機構串換專案騙醫保。將不屬於醫保報銷的自費專案成婦科可報銷專案，這些行為導致大量男性患者發生婦科診療費用，醫院這麽做的原因是為了騙醫保。
還有的屬於醫務人員放任女患者冒用男參保人資格就醫診療，為女性開展婦科檢查之後，放任患者使用男性親屬醫療保障憑證進行費用結算。
地方醫保部門也多次曝光這類騙保行為。去年8月，江西省醫保局對外公布多起診斷、診療專案使用與性別不符類違規案例。今年5月，內蒙古興安盟醫保部門通報，男性參保人員門診統籌報銷出現「婦科千金片」「婦炎康軟膠囊」等婦科用藥。
今年8月，陜西省子長市人民醫院等多家醫療機構存在男性使用女性藥品的違法事實，將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫保費用納入到醫療保障基金結算，被子長市醫療保障局依法作出約談、責令退回違規醫保基金、處以罰款的行政處罰。
大數據在醫保監管中的運用讓這類違規行為加速曝光。患者結算費用上傳至醫保監管部門後，透過大數據分析很容易發現醫院的違規行為。
中國政法大學商學院副教授高秋明對第一財經表示、透過大數據等技術來為醫保監管賦能，有助於解決監管面廣、工作量大而監管人手不足等問題。
近期國家醫保局曝光飛行檢查中發現的騙保案，可疑線索是在事前運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據進行篩查時發現的。
國家醫保局從2022年開始，依托全國統一的醫保資訊平台，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了「虛假住院」「醫保藥品倒賣」「醫保電子憑證套現」「重點藥品監測分析」等大數據模型，並於2023年在全國範圍內選取了多個城市開展「全國反欺詐大數據套用監管試點」工作。
