肖玉珍 邵鳴 王建華 王凱 周娟
山西運城惠仁醫院
肝竇阻塞症候群（HSOS）是由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，引起肝內瘀血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。臨床表現為腹脹、肝區疼痛、腹水、黃疸、肝臟腫大等。臨床上遇到突發肝臟腫大、肝區疼痛、黃疸、腹水的患者，一定要懷疑HSOS的可能。本刊特邀請山西運城惠仁醫院邵鳴教授團隊分享一例經典的HSOS病例及其診治體會。
寇某，男，年齡59歲，農民，山西籍人。
主 訴： 腹脹10天。
現病史： 10天前無明顯誘因出現腹脹，無發熱、惡心、嘔吐，在當地診所考慮「胃炎」，給予對癥治療無好轉。1天前就診於外院，腹部彩超檢查，考慮肝硬化腹水，為求進一步診治，來我院就診（2023年9月1日）。門診以「肝硬化失代償期」收入我科。自發病以來，患者飲食減少，精神、睡眠可，二便正常。
既往史： 2年前因皮膚病，曾給予復方甘草酸苷治療。預防接種史不詳。
個人史： 生於原籍，無飲酒嗜好，嗜好吸煙30年，平均每天60支。無外地久居史，無疫區長期居住史。無工業性毒物、粉塵及放射性物質接觸史。無冶遊史。
婚育史： 適齡結婚，育有2子，其配偶及兒子體健。
家族史： 否認家族中有相關疾病史。
體格檢查： 生命體征正常，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，心（-）。腹部膨隆，肝臟肋下1 cm可觸及，質中等；脾臟肋下未觸及。液波震顫（-），移動性濁音（+）。雙下肢水腫（+）。
入院檢查結果：
肝功能： TB 32.3 µmol/L，DB 18.70 µmol/L，IB 13.60 µmol/L，ALT 86.0 U/L，AST 146.0 U/L，ALP 110.0 U/L，GGT 209.0 U/L，ChE 2790.5 U/L，TP 62.9 g/L，Alb 25.0g/L，Glo 37.9 g/L。
血脂、腎功能： 正常。
電解質： K+ 4.2 mmol/L，Na+ 140.34 mmol/L，Cl- 104.7 mmol/L，Ca2+ 1.08 mmol/L。
HBV、HCV、HIV、梅毒感染標誌物： HBsAg（-），抗HBs（+），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-），抗HBc-IgM（-）；抗HCV（-），抗HIV（-），RPR（-）。
血常規： WBC 3.37×109/L，RBC 4.57×1012/L，HGB 141.0 g/L，PLT 35.0×109/L，NEUT% 71.80%。
凝血系列： 正常。
尿11項: 隱血3+，蛋白質3+，尿膽原1+；余正常。
心電圖： 正常心電圖。
胸部CT示： 1.右肺上葉輕微小葉中心型肺氣腫。2.兩肺下葉背側胸膜下間質性病變。3.主動脈硬化。4.右側胸腔微量胸水。5.脂肪肝。
腹部彩超示： 1.肝大、肝光點分布不均勻，考慮彌漫性肝癌？進一步檢查；少量腹水。2.膽囊壁水腫。
2023年9月3日行腹部增強CT檢查（如圖1），影像結果：1.脂肪肝或肝炎、肝實質強化降低（不除外肝竇阻塞症候群，建議相關檢查）。2.微量腹水。3.右側胸腔少量積液。4.腹主動脈及髂動脈硬化。5.兩腎囊腫。
圖1. 肝大、呈「花斑樣」強化，胸腹水
2023年9月20日我院胃鏡結果：食管靜脈曲張（輕度），門脈高壓性胃病。行MRI檢查，結果提示：布-加症候群可能，疑肝小靜脈閉塞病。但無相關用藥史，既往史、個人史、家族史無特殊記載，患者拒絕用低分子肝素，華法林抗凝治療。
為明確診斷患者就診外省某三甲醫院，2023年10月6日行肝臟血管造影：1.肝右、肝中、肝左靜脈近第二肝門部纖細，顯示不清，下腔靜脈肝內段管腔狹窄；肝臟增大，增強後肝實質強化欠均勻，呈彌漫絮狀稍高密度影強化影改變；上述征象提示布加症候群或肝小靜脈閉塞征特征的可能。肝活檢病理診斷：肝穿刺活檢小條狀肝組織，光鏡下見9個中央靜脈及5個匯管區，肝細胞質水腫變性，淋巴細胞等炎細胞浸潤，匯管區纖維組織增生伸入肝小葉，「假小葉」形成，片內結構結合免疫組化染色結果提示「結節性肝硬化」，請結合臨床影像學表現提示考慮其伴「布-加症候群」可能。
因腹脹患者就診北京某三甲醫院，2024年1月，北京某三甲醫院檢查結果：腹部彩超：三支肝靜脈管徑纖細血流通暢，下腔靜脈血流通暢局部受壓。胃鏡：食管靜脈曲張（輕度）；門脈高壓性胃病。
Fibroscan：肝臟 68.7 kPa，脾臟 87.3 kPa。再次行經頸靜脈肝活檢， 肝臟病理報告提示（圖2）：肝組織呈肝竇阻塞症候群樣改變 ，伴肝細胞變性、竇內炎癥、血管內皮細胞增生及新生小血管形成，並見核大細胞，血管源性腫瘤不除外。行骨髓活檢結果：骨髓增生明顯活躍，巨核細胞產板欠佳。
圖2. 肝細胞變性、竇內炎癥、血管內皮細胞增生及新生小血管形成
患者口服利尿藥效果不佳，再次入住我院兩次，行腹腔穿刺引流術，反復追問無相關用藥史，無毒物暴露、保健品、膳食補充劑套用史。抗凝治療效果不佳。
2024.03.01外院TIPS術前檢查，胃鏡：食管胃靜脈曲張（重度），門脈高壓性胃病。臨床診斷：肝竇阻塞症候群（HSOS）；腹腔積液；胸腔積液；低蛋白血癥；食管胃底靜脈曲張；門脈高壓性胃病。
圖3. 食管靜脈曲張（重度）
2024.03.07 經肝靜脈穿刺門靜脈左支，行TIPS。2024.04.16術後1月復查，腹部增強CT示：肝淤血減輕，腹水消退。2024.04.16術後胃鏡復查提示，食管胃底靜脈曲張消失。腹壁靜脈曲張亦消失。
圖4. 食管靜脈曲張消失
肝竇阻塞症候群（HSOS），又稱肝小靜脈閉塞癥（HVOD），是由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，引起肝內瘀血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。臨床表現為腹脹、肝區疼痛、腹水、黃疸、肝臟腫大等。國內報道以服用含吡咯生物堿的植物居多，其中以土三七（或菊三七）最多。
影像學檢查是臨床懷疑HSOS的必查計畫，包括：1）二維超聲的典型表現為肝臟彌漫性腫大；肝實質回聲增粗增密，分布不均勻，可見沿肝靜脈走形的「斑片狀」回聲減低區；腹腔積液；2）腹部彩超的表現是門靜脈、脾靜脈內徑正常，血流速度減慢（＜25 cm/s）；3）超聲造影的表現為動脈期呈「花斑樣」不均勻增強；門靜脈充盈緩慢；肝動脈-肝靜脈渡越時間延長；4）腹部CT表現為肝臟彌漫性腫大，平掃顯示肝實質密度不均勻減低；靜脈期和平衡期肝實質呈特征性「地圖狀」、「花斑樣」不均勻強化，門靜脈周圍出現的低密度水腫帶稱為「暈征」；尾狀葉、肝左外葉受累稍輕，肝靜脈周圍肝實質強化程度較高，呈現特征性「三葉草征」，肝靜脈管腔狹窄或顯示不清；通常合並腹水、胸水、膽囊壁水腫和胃腸壁水腫等肝外征象；急性期較少合並脾大、食管胃靜脈曲張等征象；5）MRI的表現為平掃表現為肝臟體積增大和大量腹水，肝臟訊號不均，3支肝靜脈纖細或顯示不清，T2加權成像（T2W1）表現為片狀高訊號，呈「雲絮」狀；MRI動態增強掃描表現為動靜脈期不均勻強化，呈「花斑」狀，延遲期強化更明顯。
本病的肝臟病理典型表現為以肝腺泡III區為主的肝竇內皮細胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴張充血；肝細胞不同程度的腫脹、壞死，紅血球滲入狄氏間隙，肝內小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現或可見匯管區輕度纖維增生。
本病的治療方法：1）所有疑診（PA-HSOS）患者均應停用含PA植物。2）對癥支持治療是HSOS的基礎治療方案，包括保肝、利尿、改善微迴圈等，應盡早開始。3）急性期/亞急性期患者排除禁忌證後應盡早給予抗凝治療，可選擇單用低分子肝素鈉或酌情聯用華法林。4）對於內科治療療效不佳者，在充分評估獲益及風險後，可考慮行TIPS控制頑固性腹水和門靜脈高壓。5）對於合並肝衰竭內科治療無效的患者，可考慮行肝移植術。
臨床上遇到突發肝臟腫大、肝區疼痛、黃疸、腹水的患者，一定要懷疑HSOS的可能，詳細詢問用藥史。CT或MRI檢查，肝實質呈特征性「花斑樣」不均勻強化，排除其他疾病，基本可以確診。
HSOS主要鑒別診斷是布-加症候群，二者臨床表現相似，HSOS因肝臟腫大也會壓迫下腔靜脈造成狹窄，肝靜脈變細，但肝靜脈間沒有交通支是重要區別， 組織學檢查也可鑒別。治療的關鍵是早抗凝，必要時TIPS階梯治療。
專家簡介
邵鳴
全國肝膽病咨詢專家、全國疑難及重癥肝病攻關協作組委員、山西省醫師協會肝病分會副會長、山西省感染病學會常務委員、中國罕見病聯盟遺傳性肝病分會常務委員、山西省醫師協會重肝學組副主任委員、佑安專科聯盟遺傳代謝性肝病專委會常務委員、中華消化心身聯盟山西省委員會常務理事、山西省醫師協會肝癌學組常務委員、山西省門靜脈高壓聯盟常務理事、運城惠仁醫院院長。
肖玉珍
現任北京亞太肝病診療技術聯盟會員、全國疑難及重癥肝病攻關協作組成員、遺傳代謝性肝病全國委員、自身免疫性肝病全國委員。
