引言：隨著越來越多生物制劑獲批用於系統性紅斑狼瘡(SLE)治療，如何合理、有效且安全地用藥成為臨床上亟待解決的問題。
生物制劑為SLE治療提供了新手段，但由於生物制劑在中國上市時間短，臨床醫師對其認知尚不充分。為此，學會組織相關領域專家制定了 【生物制劑在SLE中套用的中國專家共識(2024版)】 (以下簡稱共識)。該共識主要聚焦國內臨床已套用的3種生物制劑，即 貝利尤單抗、泰它西普和利妥昔單抗 (表1)，針對 適用人群、使用時機、療效評估、安全用藥等10個臨床套用問題提出推薦意見 ，為臨床醫師提供參考，推動生物制劑在臨床中的規範合理套用。共識中的證據品質和推薦強度依據GRADE標準進行分級(表2)。
表1 中國現有治療SLE的生物制劑概覽
表2 證據品質與推薦強度分級
十項臨床套用問題
1. 生物制劑治療SLE的原則和目標
推薦意見1：生物制劑治療SLE以盡早實作疾病緩解(DORIS)或狼瘡低疾病活動狀態(LLDAS)為目標(見表3)，同時減少復發，最大程度降低藥物不良反應，從而減少器官損傷累積，降低病死率，提高患者生活品質(1C)。使用生物制劑時應綜合考慮患者的病情和需求、獲益與風險，醫患充分溝通、共同決策(1A)(LoA：9.63±1.67)。
表 3 DORIS與LLDAS定義
2. 生物制劑適用於哪一類SLE患者
推薦意見2：生物制劑適用於經過羥氯喹(單藥或聯合激素)治療仍有疾病活動*或復發的SLE患者或不能將激素減至維持劑量，例如≤潑尼松 # 5 mg/d的患者(1A)(LoA： 9.19±0.92)。
*疾病活動：SLEDAI-2000≥4或醫師整體評估(PGA)≥1，或有臨床癥狀或體征(如皮疹、關節痛、乏力、血尿或蛋白尿、肌酐異常等)及血清學異常(低補體或抗dsDNA抗體陽性)等。
#本文提及的潑尼松，臨床實際套用可替換等效劑量的其他激素。
&部份不適用羥氯喹或單用激素的患者，仍可參照上述推薦。
2.1 貝利尤單抗
推薦意見2.1：貝利尤單抗可考慮用於疾病活動且伴腎臟、血液系統、皮膚黏膜、骨骼肌肉受累，抗dsDNA抗體陽性、低補體血癥、潑尼松>7.5mg/d，或因殘留疾病活動激素無法減量和(或)復發等特征的SLE患者；可用於活動性增殖性LN的患者(1A)(LoA：9.40±0.83)。
2.2 泰它西普
推薦意見2.2：泰它西普已發表數據相對有限，可參考貝利尤單抗的SLE適用人群(1B)(LoA：9.13±1.06)。
2.3 利妥昔單抗
推薦意見2.3：利妥昔單抗可用於難治性或重癥SLE(如狼瘡腎炎、血液系統受累)患者(2C)(LoA：9.47±0.92)。
3. 生物制劑在SLE患者中的套用時機
推薦意見3：對羥氯喹(單藥或聯合激素)治療後疾病仍有活動或復發，或無法將潑尼松降至維持劑量5mg/天以下時，推薦聯合生物制劑(1A)。對於活動性增殖性LN患者初始誘導期可聯用貝利尤單抗(1A)(LoA：9.40±0.83)。
4. 如何評估生物制劑在SLE患者中套用的療效
推薦意見4：套用貝利尤單抗或泰它西普治療後1~3個月進行療效評估，然後每3個月進行1次，治療後第6~12個月進行全面療效評估，如無改善，可考慮停藥。治療後達到臨床緩解或LLDAS的患者，可以每3~6個月進行全面的療效評估(2C)(LoA：9.47±0.98)。利妥昔單抗使用後第1個月開始評估療效，此後每3~6個月進行全面的療效評估(2C)(LoA：9.40±0.95)。
5. 如何監測和管理接受生物制劑治療的SLE患者的安全性
推薦意見5：生物制劑治療前需充分評估患者的狀況，避免使用於嚴重活動性感染或免疫力明顯受損的患者中(1B)，對有慢性感染或反復感染史的患者應充分權衡後謹慎使用。治療期間嚴密監測感染、輸液/註射反應等，高度警惕潛在的不良反應、必要時提前預防並積極應對(1B)(LoA：9.66±0.75)。
6. SLE患者如何選擇生物制劑與傳統藥物的聯合治療方案
推薦意見6：生物制劑可以與激素、抗瘧藥和免疫抑制劑聯合使用，具體方案應根據藥物療效、安全性和患者病情綜合制定(1A)。LN患者誘導期生物制劑可以聯合激素、嗎替麥考酚酯或環磷醯胺，維持期生物制劑可聯合低劑量激素加黴酚酸酯或硫唑嘌呤，其中貝利尤單抗證據較多(1B)(LoA：9.47±0.98)。
7. 啟用生物制劑治療後，如何調整SLE患者的傳統治療藥物
推薦意見7：啟用生物制劑後，可根據臨床經驗和患者病情制定激素和免疫抑制劑的減量策略。在疾病控制穩定的情況下，以「先快後慢」為原則，在6~12個月內減量激素至潑尼松≤5mg/d，之後應避免3個月內快速減停。持續處於LLDAS或緩解的患者，應逐步減少藥物治療，先考慮減停激素，再考慮減停免疫抑制劑或生物制劑。減量期間應對患者病情密切監測、謹防復發(1B)(LoA：9.41±1.03)。
8. 生物制劑在SLE中應使用多長時間
推薦意見8：貝利尤單抗可在中國SLE患者和LN患者中長期套用，以進一步降低復發、延緩器官損傷，改善長期預後(1A)。泰它西普和利妥昔單抗長期套用的數據有限，應根據臨床情況酌情套用(LoA：9.30±0.86)。
9. 生物制劑在特殊人群中如何使用
9.1 妊娠期和哺乳期患者
推薦意見9.1：妊娠期和哺乳期患者應盡量避免使用生物制劑(2C);特殊情況下如需使用，應充分權衡利弊並告知患者潛在風險(LoA：9.40±0.90)。
9.2 兒童患者
推薦意見9.2：在常規治療(SoC)基礎上仍高度活動、自身抗體陽性的≥5歲SLE患兒可以考慮使用貝利尤單抗，以改善長期預後(1A)。對有臟器受累的難治性SLE患兒也可嘗試使用利妥昔單抗(2B)(LoA：9.31±0.92)。
9.3 老年患者
推薦意見9.3：老年患者套用生物制劑時可以考慮貝利尤單抗，同時需充分評估共患病、藥物交互作用及藥物毒性等問題(1C)(LoA：9.22±1.08)。
9.4 肝腎功能不全者
推薦意見9.4：生物制劑在肝腎功能不全患者中的研究數據有限。基於現有證據，貝利尤單抗在肝損害和輕中度腎損害患者中使用時可能無需調整劑量，在重度腎損傷患者中應慎用(2B)(LoA：9.42±0.81)。
9.5 B型肝炎病毒(HBV)感染患者
推薦意見9.5：對於B肝潛伏期和活動期患者，不推薦使用貝利尤單抗及泰它西普(2C)，如臨床需要使用，應在使用前和治療過程中監測HBV-DNA和肝功能指標，必要時行抗病毒治療(2B)。利妥昔單抗應慎重使用(LoA：9.49±1.02)。
9.6 結核病患者
推薦意見9.6：對合並結核(TB)感染的患者，應首先行抗結核治療，在治療足夠時間後(活動期3個月，潛伏期1個月)再開始生物制劑治療。使用生物制劑期間及停藥後6個月內，應定期復查結核感染幹擾素釋放試驗和肺部CT，一旦發現結核再啟用或新發感染的證據，酌情停用生物制劑並開始抗結核治療(2B)(LoA：9.23±1.04)。
9.7 新型冠狀病毒(以下簡稱「新冠」)感染患者
推薦意見9.7：確診新冠感染的患者無論新冠病情何種嚴重程度，均應停用或暫緩使用生物制劑，可在癥狀緩解後7~14d重新開機治療，利妥昔單抗需要酌情延遲下一個周期治療的時間(2C)(LoA：9.31±1.12)。
9.8 腫瘤患者
推薦意見9.8：生物制劑應避免在懷疑/確診有惡性腫瘤的患者中使用，如在使用生物制劑期間診斷惡性腫瘤，應酌情停用。既往伴惡性腫瘤史或癌前病變的患者使用生物制劑時，應充分權衡利弊並密切監測，基於現有數據，利妥昔單抗可以考慮使用(2C)(LoA：9.30±1.15)。
10. 套用生物制劑的SLE患者可否接種疫苗
推薦意見10：在生物制劑治療的同時應避免接種活疫苗，滅活疫苗、重組疫苗等其他型別的疫苗可根據患者需求接種(2B)(LoA：9.41±1.09)。
參考文獻：耿研，武麗君，謝其冰,等. 生物制劑在系統性紅斑狼瘡中套用的中國專家共識(2024版). 中華風濕病學雜誌，2024，28(02):78-92. DOI:10.3760/cma.j.cn141217-20230711-00190-1
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