原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（HCC）约占85%，每年初诊人数晚期比例为39.0%~53.6%¹。众所周知，我国HCC患者绝大多数有肝炎病毒感染和/或肝硬化背景，合并门静脉高压比例高，肿瘤负荷大，且分期相对较晚，因此这部分患者治疗困难、生存期短¹。本期分享的这则 伴有血管侵犯及远处转移的晚期HCC病例，采用「T+A」方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）联合HAIC，实现肿瘤完全缓解（CR）。 本期病例由 上海交通大学医学院附属仁济医院曹杰医师 提供， 上海交通大学医学院附属仁济医院张建军教授 进行点评。
病例简介
患者
女，68岁
主诉
上腹部不适2月，发现肝占位1周
现病史
2023年6月底于外院检查B超提示：右肝内低回声区，门静脉及腔静脉栓子形成。同时发现AFP升高。
既往史
有乙肝病史。
基线检查
实验室检查
血常规 ：WBC：3.2Х10⁹ /L，Hb：150g/l，PLT: 108Х10⁹/L；
肝功能 ：胆红素：TBIL：12.3umol/L，DBIL：8.7umol/L；
肝酶 ：ALT，AST，AKP，γ-GT正常范围内；
凝血功能 ：PT：11.8s，INR：1.16；
肿瘤标志物 ：AFP 9.9ng/ml，CA19-9 16.58u/ml，PIVKA-II 101 mAU/ml；
病毒学 ：乙肝小三阳，HBV-DNA 2.45Х10³ IU/ml
影像学检查
MRI提示：肝癌伴门静脉、肝右静脉，下腔静脉癌栓。肺部CT提示双肺多发小结节，左肺中叶显著，结合考虑转移瘤。
图1.2023-7-3MRI检查
图2.2023-7-2肺部CT检查
临床诊断
肝恶性肿瘤（CNLC IIIb期；BCLC C期；Child-Pugh A级；PS评分为0）
慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化
治疗方案
方案选择依据
根据2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南，该患者为晚期HCC，已无手术指征，建议全身系统治疗联合局部介入治疗。故选择使用「T+A」方案联合HAIC治疗。
静脉麻醉下微波消融（2根 2450HZ消融针 50W 10分钟）及系统治疗
治疗方案
系统治疗方案：阿替利珠单抗1200mg +贝伐珠单抗900mg，q3w
局部介入治疗：HAIC治疗
治疗经过
2023年7月6日
在局麻下行HAIC
2023年7月13日
开始予阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗900mg，q3w
2023年8月14日
在局麻下行HAIC，期间规律使用「T+A」方案治疗。
2023年9月4日
在局麻下行HAIC，期间规律使用「T+A」方案治疗。
治疗后相关指标变化
图3.患者肿瘤指标变化趋势
治疗前后影像学对比
首次评估为PR的时间为2023-8-14
MRI提示，肿瘤坏死明显；门静脉矢状部癌栓消失；门静脉右支和主干仍有少量癌栓。
图
4
.2023-8-14MRI
检查（肿瘤坏死明显）
图5.2023-7-3与2023-8-14MRI检查对比（门静脉矢状部癌栓消失）
图6.2023-8-14MRI（门静脉右支和主干仍有少量癌栓）
2023年9月2日
复查肺部CT提示左肺中叶结节消失
图7.2023-9-2复查肺部CT检查
2023年10月10日第二次复查
MRI提示门静脉右支和主干癌栓消失
图8.2023-10-10MRI检查
安全性
耐受性良好，无明显不良反应。治疗期间肝功能稳定，始终保持在CHILD A级。
目前治疗情况
患者目前继续「T+A」方案治疗中。
病例总结
该案例为初治的原发性肝癌晚期（CNLC IIIb期）患者，入院肿瘤负荷较大，伴门静脉、肝静脉及下腔静脉癌栓和肺转移。但患者肝功能及体力状况良好，故有机会进行全身系统治疗结合局部介入治疗。系统治疗选择了CSCO原发性肝癌诊疗指南1A类推荐的「T+A」方案。在使用1个周期后，复查影像即提示为PR。此后患者坚持使用「T+A」方案至今，期间肝功能稳定，无明显不良反应，最新的影像复查提示CR。
病例点评
原发性肝癌在我国无论是发病率，还是致死率一直居高不下。主要原因是大部分患者早期无症状，发现后即为中晚期，手术切除率低，术后复发率高。本案例为典型的晚期一线治疗HCC患者，初治即伴有血管侵犯及远处转移。但得益于良好的肝功能储备，经过全身系统及局部HAIC治疗后，取得了很好的治疗效果。该类型的晚期HCC患者在临床中屡见不鲜。若在多年以前，往往只能放弃治疗。但近年来肝癌的系统治疗异军突起，不断发展问世的靶向及免疫治疗药物在HCC的临床应用过程中取得了令人鼓舞的疗效，并成为肝胆外科医生得力的「帮手」。特别是IMbrave150研究提示，「T+A」方案在肝癌系统治疗方案中客观缓解率（ORR）达30%，BCLC B期亚组ORR高达44%。尤其在中国亚组的中位总生存期（OS）达到24个月，同时能够维持良好的肝功能²。
目前，抗血管生成靶向药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期HCC的重要治疗方式，也是潜在可切除HCC转化治疗的主要方式之一³。对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人，多项临床研究均证实HAIC治疗有着更高的肿瘤缓解率，部分病人经HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩，从而获得转化切除或消融治疗的机会。HAIC治疗适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好（肝功能Child-Pugh A或B级）的病人，靶向和免疫治疗联合HAIC可「协同增效」，从而获更高的转化率³ - ⁷。结合本案例，该患者继续治疗，有望手术切除，即为一例成功的HCC转化病例。
转化治疗为部分术前评估初始不可切除的HCC患者创造了手术切除的机会，成功转化并实现手术切除治疗的患者5年生存率明显提高⁸ 。近年来，以往不能手术的中晚期HCC患者经过系统的靶向免疫治疗转化后成功手术切除的患者所占比例越来越高，这部分患者的生存也获得进一步提升。
HCC综合治疗方兴未艾，相信通过专家学者们的共同努力，中晚期HCC患者的治疗结局将进一步改善，提高中国肝癌的总体生存率，让更多肝癌患者长期生存将「从理想照进现实」！
点评专家
张建军 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科主任
教授、主任医师、博士生导师
中国免疫学会移植免疫学分会常委
现任中国医师协会器官移植医师分会儿童肝移植专业委员会委员兼秘书长
上海医学会器官移植分会秘书
作为项目第二完成人，获得国家科技进步二等奖、上海科技进步一等奖、高等学校科学技术进步奖一等奖、华夏医学奖一等奖及上海医学科技奖一等奖
担任【移植杂志】、【中华消化外科】等多种核心期刊的编委，在国内外发表论文90余篇
病例提供者
曹杰 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科
医学博士，副主任医师
世界中联亚健康专业委员会常务理事
中国教育协会医学教育促进委员会常务委员
国际肝胆胰协会中国分会转移性肝癌专业委员会委员
擅长肝胆系统良恶性肿瘤的诊断和外科治疗、急重症肝炎、肝硬化的诊治以及各类终末期肝病的肝脏移植手术
往期回顾
听「TA」说｜「T+A」方案联合HAIC使难以切除HCC患者获得根治性手术机会，术后完全病理缓解！
听「TA」说 | 合并心血管疾病的HCC患者，疾病进展后采用TACE联合「T+A」方案，获得CR
听「TA」说｜肝癌新辅助治疗 「T+A」方案引领变革，术后复发风险大幅降低
听「TA」说 | HCC合并门脉癌栓患者，采用局部治疗联合「T+A」方案获得根治性手术机会
听「TA」说｜HCC患者经「T+A」方案新辅助治疗后，病理完全缓解！术后辅助继续「T+A」方案治疗
听「TA」说｜巨块型HCC伴多发子灶、合并门静脉癌栓患者，采用介入联合「T+A」方案及SBRT治疗，首次评价即获得PR
听「TA」说 | 肝细胞癌患者经钇90-SIRT联合「T+A」方案，快速缩瘤、转化，术后至今无局部复发及远处转移
听「TA」说 | 非孤立性巨块型肝细胞癌采用介入联合「T+A」方案，获得完全缓解！
听「TA」说 | 肝细胞癌患者经「T+A」方案联合介入治疗，肿瘤明显缩小，获得根治性手术机会！
听TA说 | 巨块型肝癌患者经TILA-TACE联合「T+A」方案治疗后实现临床CR！
听「TA」说 | TACE及「T+A」方案使BCLC B期HCC患者获得根治性手术机会
听「TA」说 | 晚期肝细胞癌采用「T+A」方案联合介入治疗，获得PR！
听「TA」说｜巨块型肝细胞癌合并门静脉癌栓及肝外转移患者，采用「T+A」方案联合局部治疗，转化治疗后获得根治性治疗
听「TA」说 | 肝癌合并门静脉癌栓患者经「T+A」方案转化治疗后，达pCR！
听「TA」说｜肝细胞癌伴门静脉癌栓、肺多发转移，采用介入联合「T+A」方案治疗，获得PR！
听「TA」说 | 肝癌伴下腔静脉癌栓患者采用「T+A」方案联合TACE与放疗，转化治疗后获得根治性手术机会，且术后恢复良好！
听「TA」说｜患者肝内多发肝癌病灶合并肝外转移，采用TACE联合「T+A」方案治疗，获得疾病长期缓解！
听TA说 | 原发性巨大肝癌经过TACE联合「T+A」方案转化治疗获得稳定
听「TA」说 | 「T+A」方案助力降期转化，原发性巨大肝细胞癌患者获得根治手术机会！
听「TA」说 I 肝癌伴广泛门脉癌栓患者采用「T+A」方案联合肝动脉介入治疗，获得完全缓解！
听「TA」说 | 巨块型肝癌合并VP4型门静脉癌栓患者，采用HAIC联合「T+A」方案治疗，获得疾病长期缓解！
听「TA」说｜肝内多发HCC患者经TACE联合「T+A」方案转化治疗后，病理完全缓解！
听「TA」说｜「T+A」联合局部介入，大体积肝癌患者获得完全缓解，顺利实现转化治疗！
听「TA」说 | PFS 28个月！PVTT肝癌患者获得长期高质量生存
听「TA」说｜实现pCR！肝癌合并门脉癌栓患者再次赢得手术机会
参考文献：
1. 国家感染性疾病临床医学研究中心 .中华肝脏病杂志, 2023, 31(9): 910-920.
2. Finn RS, et al. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905.
3. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.中国实用外科杂志,2021,41(6):618-632.
4. Zhang ZF, et al. World J Clin Cases. 2018 Sep 6;6(9):259-273.
5. Kudo M. Cancers (Basel). 2021 Oct 30;13(21):5475.
6. Kudo M. Cancers (Basel). 2020 Apr 27;12(5):1089.
7. Kudo M. Liver Cancer 2021;10:539–544.
8. 周俭,等.中国实用外科杂志,2021,41(03):280-284.
撰写：Robert
审校：Robert
排版：Babel
执行：Babel
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