子宮肌瘤
子宮肌瘤（平滑肌瘤或肌瘤）是極其常見的子宮良性腫瘤。黑人女性的肌瘤終生患病率超過 80%，白人女性的患病率接近 70%。在一項使用超聲篩查的研究中，51% 的絕經前女性被新診斷出患有子宮肌瘤。
子宮肌瘤可導致育齡婦女出現大量或長時間的月經出血，進而導致貧血。絕經後婦女也可能發生與肌瘤相關的出血，但該人群的出血應及時評估導致這種癥狀的更令人擔憂的原因，包括子宮內膜增生和癌癥。大肌瘤和增大的子宮也會導致「大量」癥狀，包括腸道和膀胱功能障礙以及腹部突出。月經疼痛、非周期性骨盆疼痛、不孕和反復流產也可能是肌瘤的癥狀，但許多肌瘤仍然無癥狀。對於患有有癥狀的肌瘤的女性，大量月經出血會在更年期時消失，並且大多數具有與肌瘤體積相關的癥狀的女性在此之後會出現一些肌瘤收縮和癥狀緩解。
年齡增長至更年期和黑人種族是肌瘤的主要危險因素。黑人女性出院時診斷為肌瘤的住院率大約是白人女性的三倍，而保留子宮肌瘤切除術（手術切除肌瘤）的比率則幾乎是白人女性的七倍。黑人女性還報告稱，肌瘤癥狀明顯更嚴重，日常活動受到更多損害。
生殖和環境因素都會影響肌瘤的風險。增加胎次與降低風險相關，可能是透過消除產後子宮退化時產生的肌瘤來實作的。初潮提前和 16 歲之前使用口服避孕藥與風險增加相關，而使用僅含孕激素的註射避孕藥與風險降低相關。觀察數據表明，飲食因素（包括增加水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入量）與風險降低相關。一些研究表明，高體重指數是一個危險因素。特定的基因突變也與肌瘤的形成有關。
臨床要點
策略和證據
診斷
當絕經前女性在盆腔檢查期間觸診到增大的子宮或腫塊或報告月經出血較多時，通常會懷疑子宮肌瘤。超聲檢查是標準的確診測試，因為它可以輕松且廉價地將肌瘤與懷孕子宮或附件腫塊區分開來。
是否需要進一步成像取決於患者的臨床表現。 對於月經出血量較多的女性，子宮內膜腔內註入生理鹽水後進行超聲檢查可以確定腔內肌瘤的範圍（根據國際婦產科聯合會[FIGO]肌瘤分類系統的定義，其中肌瘤的類別包括從 0 到 8，數碼越低表示越接近子宮內膜）。
釓對比磁共振成像 (MRI) 可以提供有關斷血管（退化）肌瘤以及肌瘤與子宮內膜和漿膜表面關系的資訊。這種關系影響保留子宮治療方案的選擇。
盡管通常建議每年進行盆腔超聲成像以進行疾病監測，但沒有高質素的證據支持這種做法。關於疾病自然病程的有限證據表明，大幅增長和大幅消退都是正常的；在一項 MRI 檢查間隔 6 個月的研究中，肌瘤大小的變化範圍從縮小 89% 到增長 138%，中位增長 9%。此外，肌瘤可能會突然生長，和大多數，但不是全部，指南表明，肌瘤的快速生長並不是治療的指征。
對於月經出血較多的女性，應評估出血的嚴重程度、其潛在後果以及肌瘤以外的原因。 對這些患者的檢測應包括全血細胞計數和甲狀腺功能障礙篩查。選定的篩查可能包括凝血障礙評估（尤其是馮維勒布蘭德氏病，如果大量出血發生在初潮時或患者有相關的個人或家族史，以及如果發生不規則出血或患者有危險因素，則進行子宮內膜活檢用於子宮內膜增生（肥胖、慢性無排卵或使用雌激素而不使用孕激素治療）。
最近，關於「疑似良性肌瘤」女性中未確診子宮癌的患病率存在相當大的爭論。最近的一項研究表明，雖然疑似患有子宮肌瘤並接受分碎微創子宮切除術的女性患子宮癌的風險約為每 300 名女性 1 例，但在 40 歲以下的女性中，這一風險約為每 1500 名女性 1 例女性以及 40 至 44 歲的女性中，每 1100 名女性中約有 1 例。平滑肌肉瘤（一種與肌瘤最相似的癌癥）的危險因素包括盆腔放射史、使用他莫昔芬和罕見的遺傳症候群。在某些情況下，子宮內膜活檢或 MRI 結果可提示診斷，但沒有任何形式的術前檢查可以明確排除肉瘤；所有接受子宮肌瘤治療的女性都需要咨詢子宮組織可能含有癌癥的風險（盡管風險很低）。
治療
肌瘤的磁共振影像
盡管肌瘤患病率很高，而且美國每年的相關醫療費用超過 340 億美元，但指導治療的隨機試驗卻很少。 此外，由於女性肌瘤的大小、數量、位置和臨床表現存在顯著差異，因此治療必須針對一系列臨床表現（圖 1）。
癥狀的性質決定了治療的選擇。沒有證據支持無癥狀肌瘤的常規治療。
子宮切除術
子宮切除術仍然是已生育婦女的一種治療選擇。它是唯一可以預防新肌瘤形成（通常稱為復發）這一常見問題的治療方法，並且還可以治療伴隨疾病，包括子宮腺肌病和宮頸腫瘤。觀察數據表明，接受子宮切除術的女性在未來 1 至 10 年內的生活質素會有所改善。
子宮切除術的途徑包括經腹部、陰道和腹腔鏡（包括機器人）方法。陰道子宮切除術並行癥較少，但肌瘤子宮的大小可能會阻礙某些女性采用這種方法。研究表明內窺鏡方法與發病率降低有關。然而，考慮到腹膜傳播及其對生存的影響，當使用動力分碎去除標本時，必須權衡這種益處與未確診癌癥傳播的風險。盡管這種風險的嚴重程度存在爭議，但美國食品和藥物管理局 (FDA) 最近的指南建議，對於不適合整塊切除的絕經前女性，限制在子宮切除術中使用強力粉碎術，並就風險向所有女性提供咨詢的權力粉碎。
不良事件在接受子宮切除術的患者中很常見。 特別是，一項研究表明，在接受醫療補助保險並接受腹部子宮切除術的女性中，出現內科或手術並行癥（例如大失血、傷口並行癥和發熱發作）的風險高達 28%，出現內科或外科並行癥的風險高達 10%輸血。
盡管子宮切除率正在下降，但美國女性終生子宮切除率達 45%。子宮切除術幾乎占所有子宮肌瘤手術的四分之三，並且不同地理區域的比例差異很大。人們對過度使用這一程式表示擔憂。
保留子宮的幹預措施
專業指南支持根據女性的喜好客製治療；即使沒有生育計劃，保宮治療也應該成為女性的一種選擇。據報道，在美國，黑人女性尤其重視保留子宮和保留生育能力的療法。雖然子宮肌瘤切除術是傳統選擇，但還有其他藥物和介入治療選擇。在確定子宮切除術的適當替代方案之前，必須首先評估肌瘤引起的癥狀的嚴重程度
孤立性月經大量出血的治療方法
對於以大量經血為唯一癥狀的女性，隨機試驗的有限數據支持藥物治療的有效性，包括氨甲環酸和左炔諾孕酮宮內節育器 (IUD)。 氨甲環酸是一種口服抗纖維蛋白溶解劑，僅在月經大量出血時服用，可減少出血並改善生活質素，同時副作用最小。 盡管其作用機制引起了人們對血栓形成風險的擔憂，但臨床研究中尚未發現這種關聯。不應與口服避孕藥同時使用。左炔諾孕酮宮內節育器可有效減少月經出血並起到避孕作用；然而，患有粘膜下肌瘤的女性中宮內節育器脫落率可能很高（一項病例系列中為 12%）。
觀察數據支持使用口服避孕藥可以減少子宮肌瘤女性的月經出血。一項隨機試驗的薈萃分析得出結論，與安慰劑相比，非甾體類抗炎藥可減輕經痛和大量經血，但它們在減少出血方面的效果不如氨甲環酸或左炔諾孕酮宮內節育器。
對於大多數因腔內成分較多的粘膜下肌瘤（FIGO 0 型和 1 型）導致出血的女性來說，宮腔鏡子宮肌瘤切除術是最佳治療選擇（圖 3）。這種門診手術可以在幾天內恢復工作，並增加臨床妊娠的可能性（透過超聲檢查可以看到胎兒心跳的妊娠），盡管缺乏數據表明它與胎兒心跳增加有關活產率。
宮腔鏡肌瘤切除術
對於已完成生育的女性來說，子宮內膜去除術是減少月經出血的另一種選擇，即使用熱、冷或機械手段破壞子宮內膜。對於患有粘膜下肌瘤（FIGO 0 至 2 型）的女性，消融可以與宮腔鏡子宮肌瘤切除術相結合，其恢復時間與單獨宮腔鏡子宮肌瘤切除術相似，但療效更高。消融後需要避孕，因為接受消融的女性隨後懷孕可能會增加並行癥的風險（例如宮外孕、胎盤異常和早產）。
全身癥狀的治療
對於患有與肌瘤體積相關的孤立癥狀或與月經大量出血相關的體積癥狀的女性來說，肌瘤子宮尺寸的減小是一個重要的結果。醫療和介入治療均可供選擇。
促性腺激素釋放激素 (GnRH) 激動劑會誘發閉經並導致子宮體積顯著縮小。GnRH 激動劑主要在術前與鐵劑治療同時使用，以減少貧血、促進微創手術，或兩者兼而有之。 已經研究了長期使用 GnRH 激動劑並同時使用性腺類固醇化合物來減輕更年期癥狀和骨質流失。然而，GnRH 激動劑主要適用於短期（2 至 6 個月）使用，當有明確的治療目標時， 例如計劃手術或絕經初期。
調節黃體酮作用的藥物是另一種治療方法。隨機試驗表明，黃體酮受體調節劑米非司酮和醋酸烏利司他可減輕肌瘤癥狀並縮小肌瘤體積。 在美國以外，醋酸烏利司他被批準用於 3 個月的術前治療；在美國，該藥物未被批準用於治療肌瘤，並且沒有足夠的劑量用於該適應癥。缺乏長期安全性數據表明黃體酮調節劑不會增加子宮內膜異常的風險。最後，芳香酶抑制劑和雄激素類固醇已被證明可有效治療肌瘤，但有限的現有證據並不支持其臨床使用。
關於介入選擇，可以透過剖腹手術或腹腔鏡檢查進行子宮肌瘤切除術來治療一個或多個肌瘤，並可以減少腫塊和出血癥狀並保留生育能力。與子宮肌瘤切除術相關的並行癥和術後恢復與子宮切除術相關的並行癥相似。 動力粉碎可用於腹腔鏡子宮肌瘤切除術；最近關於子宮切除術動力粉碎術的安全指南也適用於子宮肌瘤切除術動力粉碎術，盡管接受子宮肌瘤切除術的女性往往更年輕，患平滑肌肉瘤的風險也較低。
大多數指南支持手術子宮肌瘤切除術作為治療希望再次懷孕的女性有癥狀的肌壁間和漿膜下肌瘤的首選方案。盡管如此，腹部子宮肌瘤切除術在生育方面存在很大風險，包括術中轉為子宮切除術的風險為 3% 至 4%，以及術後頻繁發生粘連。缺乏關於接受肌瘤治療的女性生育能力的比較有效性研究數據。 由於肌壁間肌瘤本身與不孕和妊娠並行癥的風險增加有關，而子宮肌瘤切除術並不能降低這種風險，因此不建議治療無癥狀的肌壁內肌瘤。 肌瘤復發也很常見；至少 25% 接受過子宮肌瘤切除術的女性需要額外治療。
子宮動脈栓塞術是一種微創介入放射技術，隨機試驗表明，其可以帶來與手術後相似的生活質素，並且住院時間更短，恢復日常活動的時間更短（圖4 ）。與子宮切除術一樣，栓塞術是一種全球子宮治療方法。由於大多數肌瘤由子宮動脈供血，因此無法決定治療哪種肌瘤。栓塞後主要並行癥的發生率與手術後相似，但栓塞與輕微並行癥和需要額外手術幹預（通常是子宮切除術）的風險較高相關。在大型病例系列和多站點登記中，常見並行癥包括輕度發燒和疼痛（稱為栓塞後症候群的一系列癥狀）和子宮肌瘤陰道排出。 栓塞的絕對禁忌癥包括懷孕、疑似癌癥和活動性感染。患有退行性肌瘤的女性不會從栓塞治療中受益。
動脈動脈栓塞術
目前對未來妊娠安全性和卵巢功能受損的擔憂限制了栓塞術的更廣泛使用。 盡管病例系列報道了栓塞後成功分娩的情況，但一項比較子宮肌瘤切除術和栓塞術的隨機試驗顯示，子宮肌瘤切除術後分娩率明顯較高，流產率較低。 然而，一項比較栓塞與子宮切除術的隨機試驗顯示，術後 12 至 24 個月，卵巢儲備功能沒有顯著差異。 此外，對 15 項隨機試驗和前瞻性佇列研究的系統評價表明，栓塞後卵巢功能喪失主要發生在 45 歲以上的女性中。
MRI 引導聚焦超聲手術是一種肌瘤特異性療法，利用超聲熱消融治療肌瘤。45 個病例系列顯示熱消融後 5 年內癥狀有所減輕，但缺乏將其與替代方案進行比較的試驗數據。副作用很少見，但包括皮膚燒傷和可逆性盆腔神經病變。涉及 51 名在此手術後懷孕的婦女的病例系列顯示，成功或持續（即報告結果時懷孕超過 20 周）懷孕的比率很高，但缺乏數據來告知懷孕風險和結果。
最近，FDA 批準了一種射頻消融裝置，用於在腹腔鏡檢查期間破壞肌瘤。 在一項將該手術與腹腔鏡子宮肌瘤切除術進行比較的單中心隨機試驗中，消融術可顯著減少失血量並縮短住院時間，但需要長期數據，包括有關隨後懷孕的數據。目前這種方法和聚焦超聲手術都沒有廣泛套用。
不確定的領域
很少有隨機試驗比較肌瘤的各種療法，並且缺乏數據來指導預防策略。然而，最近完成了一項隨機試驗的入組，該試驗在美國人群中比較了肌瘤栓塞與聚焦超聲手術（ClinicalTrials.gov 編號，NCT00995878）。在新索引標籤中開啟）。此外，還對計劃接受肌瘤治療的患者進行了大型多站點登記（www.compare-uf.org/。在新索引標籤中開啟）最近得到了以患者為中心的結果研究所和醫療保健研究與質素機構的資助。肌瘤治療的研究應包括關註隨後的生殖結果，並根據臨床變量（包括種族）進行修改。
需要有關各種治療（包括子宮切除術）的長期結果的前瞻性數據。 觀察數據顯示，接受雙側卵巢切除術和子宮切除術的女性全因死亡率高於接受子宮切除術和卵巢保留的女性。缺乏關於接受子宮切除術的婦女與基於人群的對照（根據子宮切除術適應癥分層）的長期結果的數據。
指南
最全面和最新的子宮肌瘤女性治療指南是法國國家指南。歐洲更年期和男性更年期協會最近釋出了管理指南，該指南與法國指南基本一致，但證據分級不太明確。本次審昌基本上與這兩個指導方針一致。美國婦產科醫師學會和美國生殖醫學學會的指導方針早於最近的許多關鍵研究。也可查閱英國的指南（www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/gynaecological-conditions/endometriosis-and-filoid。在新索引標籤中開啟）。
結論和建議
女性患有有癥狀的肌瘤，需要進行幹預。由於她不想懷孕，因此保留卵巢的子宮切除術是一種選擇，但也應討論子宮切除術的替代方案。考慮到她的癥狀包括與子宮肌瘤體積相關的癥狀以及大量月經出血，以及她的多發性肌瘤和適度的子宮增大，我會建議栓塞、聚焦超聲手術或射頻消融術（如果有）。盡管沒有來自隨機試驗的數據來比較各種選擇，但與子宮切除術相比，這些手術預計會帶來快速康復和低並行癥風險。他們還可能提供有效的管理直至更年期，預計在未來 3 年左右的時間裏。我會就每種選擇的風險和益處向她提供建議，並尊重她在這些治療方法中進行選擇的自主權。
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